流行病学-第十二章-医院感染

第十二章 医院感染,温州医学院流行病学教研室 石娜,引 言,随着现代医学科学技术的迅猛发展，各种新的诊断、治疗仪器和抗菌药物的应用越来越广泛，加之新的病原体不断出现，使医院感染成为当今全球性的有关医院人群健康特别是住院病人康复的重要问题。,医院感染与医疗安全,美国医源性感染已成为第四位死因，导致每年88000病人死亡。 近年全国医院感染调查显示，我国医院感染发生率大约为5%。 据估计，任何时候都有医院感染存在，但由于缺乏适当的监测，可能存在总数上的低估。,医院感染与医院质量,延长病人住院时间 WHO，2002 外科伤口感染的病人住院日延长8.2天 产科手术延长3天 普通外科手术延长9.9天 整形外科手术延长19.8天 中国，2005 肺部感染延长住院日34.29天 泌尿道感染延长住院日6.92天 颅内感染延长住院日19.11天,医院感染与医疗质量,增加医疗费用 美国每年造成超过45亿美元的医疗费用损失 近年我国全国医院感染调查显示 肺部感染增加治疗费用3.2万元 泌尿道感染增加7436元 颅内感染多花费1.7万元,美国从2008年10月1日起开始停止支付 插管相关尿路感染、血管插管相关感染、手术部位感染冠状动脉搭桥术后的纵隔炎,我国“著名”的医院感染事件,第一节 医院感染概述 一、医院感染的定义,指住院病人在医院内获得的感染，包括在住院期间发生的感染和在医院内获得出院后发生的感染，但不包括入院前已开始或者入院时已处于潜伏期的感染。医院工作人员在医院内获得的感染也属医院感染。 （06版医院感染管理办法）,广义对象：住院病人、医院职工、就诊病人、探视者和陪护家属。 狭义对象：住院病人和医院职工。 监测对象：住院病人。,二、医院感染的分类,一）内源性感染（endogenous infection） 自身感染：指病原体来自于病人体内的感染 特点： 散发 难以有效预防控制,二）外源性感染（exogenous infection）是指病人遭受医院内非病人体内的各种病原体侵袭而发生的感染。 特点： 病人感染的病原体来自病人体外 可散发或暴发 预防控制措施：消毒、灭菌、隔离,二、医院感染的分类,The inanimate environment is a reservoir of pathogens, Contaminated surfaces increase cross-transmission Abstract: The Risk of Hand and Glove Contamination after Contact with a VRE (+) Patient Environment. Hayden M, ICAAC, 2001, Chicago, IL.,X represents a positive Enterococcus culture,The pathogens are ubiquitous,二、医院感染的分类,外源性感染分三类： 1、医源性感染（iatrogenic infection）：指在医疗和预防过程中由于所用的医疗器械、设备、药物、制剂及卫生材料的污染或院内场所消毒不严而造成的感染。指在医学服务中，因病原体传播引起的感染 。,2、带入感染：指病人入院时已处于另一种传染病的潜伏期，住院后引起其他病人或医院职工医院感染的传播。 3、交叉感染（cross infection）：指病人与病人、病人与医务人员、及病人与陪护人和探视人之间通过直接或间接接触途径而引起的感染。,二、医院感染的分类,三、医院感染的特殊性,由于医院是各种疾病集中的场所，因此其病原体的种类比较繁多，且来源也比较广泛； 医院中流行的菌株大多为耐药性菌株，甚至为多重耐药菌株，感染后可给临床治疗带来相当的困难； 污染环节较多，控制难度大； 易感人群集中，抗病能力差，感染后病死率较高。,四、医院感染的现状与面临的问题,（一）医院感染病原学的变化 1、耐药菌株尤其是多重耐药菌株的感染呈上升趋势 2、真菌感染增加 3、新病原体的出现,四、医院感染的现状与面临的问题,（二）易感人群的变化 1、机体抵抗力受损病人成为医院感染的主要人群 2、内源性感染人群增加 3、侵袭性操作产生的医院感染高危人群,第二节 医院感染的流行病学 一、流行过程三环节,（一）传染源： 1、病人：重要传染源 2、病原携带者：重要传染源 环境污染物：重要非生物媒介,无生命的环境是病原体的储存库！ inanimate environment is a reservoir of pathogens,尤其是手频繁接触的地方,一）接触传播 1、直接接触传播：也包括自身感染 2、间接接触传播：医护人员的手（六步洗手法） 二）空气传播 取决于病人的行为和病原的抵抗力。 SARS -近距离飞沫,（二）传播途径,掌心相对，手指并拢，相互揉搓,手心对手背沿指缝相互揉搓，交换进行,掌心相对，双手交叉指缝相互揉搓,弯曲手指使关节在另一手掌心旋转揉搓，交换进行,左手握住右手大拇指旋转揉搓，交换进行,将五个手指尖并拢放在另一手掌心旋转揉搓，交换进行,六步洗手法,三）经水和食物传播 1、经水传播：供水系统污染。 2、经食物传播：多见于肠道传染病。 四）医源性传播 1、医疗器械和设备：侵入性诊疗 2、血液及血液制品：丙肝、HIV 3、药品及药液：微生物污染,一）机体免疫功能严重受损者； 二）接受各种介入性操作的病人； 三）长期使用广谱抗菌药物者； 四）手术时间或住院时间长的患者。,（三）易感人群,散发型：危害个体 暴发型：危害较大 SARS医院暴发,二、流行类型,地区分布： 1、医院级别越高，发病率越高； 2、教学医院非教学医院； 3、医院内部，不同科室差别很大。 时间分布：常年发生，无周期性。 人群分布：婴幼儿及老年人感染率最高,三、流行病学特征三间分布,领导对医院感染预防控制的重要性缺乏足够重视 。 医院内交叉感染。 不合理使用抗菌药物及抗菌制剂。 医院消毒隔离和灭菌操作不严格。 临床治疗方式改变及现代社会人口老龄化。,四、医院感染发生的危险因素,制订医院感染诊断标准的原则,一、下列情况属于医院感染： 1、无明显潜伏期的疾病，入院48小时后发生的感染为医院感染；有明确潜伏期的疾病，自入院第1天起，超过该病平均潜伏期后发生的感染为医院感染。 2、本次感染直接与上次住院有关。 3、在原有感染基础上出现其他部位新的感染（除外脓毒血症迁徒灶），或在原感染已知病原体基础上又分离出新的病原体（排除污染和原来的混合感染）的感染。 4、新生儿在分娩过程中和产后获得的感染。 5、由于诊疗措施激活的潜在性感染，如疱疹病毒、结核杆菌等的感染。 6、医务人员在医院工作期间获得的感染。,二、以下情况不属于医院感染： 1、皮肤粘膜开放性伤口只有细菌定植而无炎症表现。 2、由于创伤或非生物性因子（如理化因子）刺激而产生的炎症表现。 3、新生儿经胎盘获得（出生后48小时内发病）的感染，如单纯疱疹、弓形虫、水痘等。 4、患者原有的慢性感染在医院内急性发作。,医院内感染的分类诊断标准,具体标准则根据感染部位分类： 泌尿道感染、下呼吸道感染、胃肠道感染、心血管系统感染、烧伤感染、术后伤口感染、皮肤感染、血液系统、中枢神经系统等。,医院感染管理,制定相关的法律法规和专业指南 将医院感染管理纳入医院评价系统 医疗保险制度的实施推动了医院感染管理工作 建立健全医院感染管理组织 三级网络：医院感染管理委员会医院感染管理科临床科室医院感染管理小组,医院感染监测的常用指标,1、医院感染发生率： 医院感染发生率=（期内住院病人发生医院感染新病例数÷同期住院病人总数）×100% 2、医院感染患病率： 医院感染患病率=（观察期内医院感染的总病例数÷同期住院病人总数）×100%,3、医院感染续发率 医院感染续发率=（续发病例数÷原发病例接触者人数）×100% 4、医院感染漏报率： 医院感染漏报率=医院感染漏报病例数÷（已报病例数+漏报病例数）×100%,预防控制医院感染的常规工作,加强医院感染的管理力度 医院的合理布局 加强对抗菌药物应用的管理 加强医院消毒灭菌的监督、监测 加强对医源性传播因素的监测与管理 加强临床使用一次性无菌医疗用品的购入及使用管理,医院感染发生时的措施,隔离患者 检疫 检查病原携带者,医院感染的流行病学调查,标准预防（standard prevention）,定义：是指认定病人的血液、体液、分泌物、排泄物均具有传染性，须进行隔离，不论是否有明显的血迹污染或是否接触非完整的皮肤与粘膜，接触上述物质者，必须采取防护措施。 基本内涵：既要防止血源性疾病的传播，也要防止非血源性疾病的传播；强调双向防护，既防止疾病从病人传至医务人员，又防止疾病从医务人员传至病人；根据疾病的主要传播途径，采取相应的隔离措施，包括接触隔离、空气隔离和微粒隔离。,标准预防（standard prevention）,主要措施： 1.接触血液、体液、分泌物、排泄物、粘膜或伤口时必须戴手套； 2.若有可能接触溅出血液或体液时，必须戴上口罩、眼罩及穿上隔离衣； 3.切勿回套已使用过的针头； 4.小心处理针头及利器； 5.接触血液、体液、分泌物、排泄物、粘膜或伤口，或脱下手套后应当立即洗手。,医务人员接触病原物质时的防护措施,（一）医务人员进行有可能接触病人血液、体液的诊疗和护理操作时必须戴手套，操作完毕，脱去手套后立即洗手，必要时进行手消毒。 （二）在诊疗、护理操作过程中，有可能发生血液、体液飞溅到医务人员的面部时，医务人员应当戴手套、具有防渗透性能的口罩、防护眼镜；有可能发生血液、体液大面积飞溅或者有可能污染医务人员的身体时，还应当穿戴具有防渗透性能的隔离衣或者围裙。 （三）医务人员手部皮肤发生破损，在进行有可能接触病人血液、体液的诊疗和护理操作时必须戴双层手套。,某医院针刺伤原因分析,针刺伤的预防原则,（1）无论使用与否均按感染性废弃物处理； （2）禁止手持针等锐器随意走动； （3）禁止将针等锐器物徒手传递； （4）禁止针等锐器物复帽，必须复帽应采用单手复帽； （5）使用者必须将用后的针等锐器物立即放入防水耐刺的专用利器收集盒内。,针刺伤等的补救措施（一）,皮肤若意外接触到血液或体液，应立即以肥皂和清水冲洗；若是患者的血液、体液意外进入眼睛、口腔，立即用大量清水或生理盐水冲洗。 被血液、体液污染的针头刺伤后，用肥皂和流水冲洗伤口，并挤出伤口的血液。 意外受伤后必须在24小时内报告有关部门并填写报表，必须在72小时内行HIV、HBV等的基础水平检查。,针刺伤的补救措施（二）,可疑暴露于HBV 感染的血液、体液时，注射乙肝高价免疫球蛋白和乙肝疫苗。 可疑暴露于HCV 感染的血液、体液时，尽快于暴露后做HCV抗体检查，有些专家建议暴露46周后检 测HCV的RNA 。 可疑暴露于HIV 感染的血液、体液时短时间内口服抗病毒药，尽快于暴露后检测HIV抗体，然后行周期性复查（如4周、8周、12周、6个月等）。,