儿科诊疗指南与操作规范资料

费县人民医院儿科疾病诊疗常规及操作规范科室： 住院病人诊疗规范3新生儿缺氧缺血性脑病4新生儿颅内出血4新生儿ABO血型不合溶血病5感染性疾病：6先天性感染6新生儿败血症7新生儿化脓性脑膜炎7小儿重症肺炎的诊治8支原体肺炎的诊治9小儿出血性疾病：11特发性血小板减少性紫癜诊治11弥散性血管内凝血的诊治11血友病12血尿诊断与鉴别诊断13急性肾小球肾炎诊治14慢性肾炎综合征治疗16急性呼吸衰竭的诊疗常规18先天性心脏病20一、室间隔缺损20二、房间隔缺损21三、动脉导管未闭21四、法洛四联症22五、大动脉转位23六、主动脉缩窄23七、肺动脉瓣狹窄24甲状腺功能减退症25甲状腺功能亢进症26儿童期糖尿病27川崎病30心肌炎的诊治31哮喘的诊治32小儿结核的诊断34操作规范：气管插管术34腰推穿刺36腹腔穿刺36胸膜腔穿刺抽液37胸膜腔穿刺抽气37胸骨穿刺38住院病人诊疗规范1、诊断规范 （1）医师熟练掌握本专科疾病疾病诊疗规范和诊疗指南。 （2）诊断依据必须符合诊疗规范。 （3）一般病例由主管医师诊断，疑难病例由主治或主治以上医师确诊。 （4）重大疾病或特殊病人须会诊讨论确诊。 （5）死亡病例应全科讨论确立最后诊断和死亡原因。 （6）非本科疾病诊断不明时，须由专科医师会诊确定。（7）特殊或有创检查须副主任以上医师批准，诊断性治疗由科主任审批。 （8）普通病例三日内确诊，疑难病例原则上7日内确诊。 （9）禁止滥用检查手段和过度检查行为，根据病情选择适宜的临床检查。 （10）有创检查需征得患者或家属同意并签字认可。（11）按时完成入院常规检查：必须做的常规检查入院后三天内完成，必须的特检五天内完成，危急重病人的必要检查急诊完成。2、治疗规范 （1）医师熟悉本科疾病治疗常规和疗效标准。 （2）一般病例治疗方案由主管医师制定，疑难危重病例治疗方案由主治或主治以上医师制定。（3）非本科疾病治疗效果不佳时，须由专科医师会诊确定治疗方案。 （4）重大疾病和特殊病人治疗方案应会诊讨论决定，必要时实施多科联合会诊。 （5）治疗方案和主要治疗措施有明确记录。 （6）有创性治疗措施应由上级医师审批。 （7）造成器官功能损害的治疗措施须经科主任和医务科审批。 （8）修改治疗方案应有上级医师指示。 （9）因治疗出现的副作用应明确记录并报上级医师。 （10）主要治疗措施应在确诊后及时实施。 （11）禁止滥用药物或过度操作（按规范使用抗菌药物、激素类药物及血液制剂）。 （12）抢救病人时，值班医师应立即到达现场开展工作并报告上级医师，二线医师15分钟内到达现场，需要会诊讨论的应于1小时内实施。 （13）抢救病例须经上级医师指导，重大抢救由科主任直接指导，多科抢救由院医务科协调。 （14）抢救记录应于抢救完成后6小时内完成。 手术科室治疗规范 （1）认真执行手术及有创操作分级管理规范，严禁超越权限实施手术。 （2）择期手术术前应有上级医师查房意见，手术方案有上级医师审批意见。 （3）重大手术须经会诊讨论决定手术方案和时机。 （4）严格执行术前谈话和签字制度。 （5）当日术前术后病人应有口头或书面交班。 （9）术者及麻醉师手术前一日查看病人，检查术前准备情况。 （10）中、大型手术必须实施术中监护。（11）术中更改手术方案、麻醉方式或出现紧急情况，应报上级医师或紧急会诊决定，并通报病人家属签字认可。 （12）择期手术住院 5日内实施（特殊情况除外），急诊手术当日实施。 （13）传染病病人手术应严格实行隔离措施。 （14）手术后生命体征不稳定者，必须在手术室或ICU稳定生命体征后方可送回病房。 （15）按时完成手术记录、麻醉记录及术后记录。 （16）禁止擅自实施非本专科手术。围手术期管理规范 （1）术前诊断明确。 （2）术前应完成相关检查。 （血常规、血型、感染筛查、交叉配血、凝血功能、电解质酸碱平衡、肝肾功能、心电图、胸片、专科特殊检查）。 （3）术前手术医生查房。（特指上级医师查房或术前讨论） （4）术前术后麻醉师访视病人。（急诊和局麻手术术前检查和麻醉方式酌情而定） （5）手术方案合理。 （6）麻醉方式合理。 （7）术中术后进行生命指征监测。 （8）术后合理处理并发症。 新生儿缺氧缺血性脑病新生儿缺氧缺血性脑病是指围生期窒息（主要是产前和产时)导致的脑缺氧和(或)缺血后的严重并发症。【临床表现】可分为三度：出生后1224小时内常有以下表现：轻度：表现过度兴奋、拥抱反射稍活跃，肌张力正常。吸吮反射和前囟张力正常。持续24小时左右，3天内多好转，预后良好。：中度：嗜睡或迟钝，肌张力、吸吮反射、拥抱反射减弱，常伴惊厥,前囟门张力正常或稍饱满，可有轻度中枢性呼吸衰竭。多在一周内好转,反之预后严：重度：昏迷,肌张力松软，吸吮反射、拥抱反射消失，频发惊厥，有瞳孔改变，前囟门紧张，伴有中枢性呼吸衰竭。病死率髙，存活者多有后遗症。【诊断要点】：1. 有明确的可导致胎儿宫内窘迫的异常产科史，以及严重的胎儿宫内窘迫表现（胎心率100次/分，持续5分钟以上和（或）羊水度污染），或在分娩过程中有明显窒息史；2. 出生时有重度窒息，指Apgar评分1分钟3分，并延续至5分钟时仍5分；或出生时脐动脉血气7；3、出生后不久出现神经系统症状，并持续24小时以上。4、排除电解质紊乱，颅内出血和产伤等原因引起的抽搐，以及宫内感染、遗传代谢病和其他先天性疾病所引起的脑损伤。同时具备以上4条者可确诊。【治疗】1、支持疗法：对每一名患儿仔细观察、监測，采取措施维持机体内环境稳定。1）保持血气和酸碱平衡。2）监测血压和心率：如有血容量不足可输血浆10ml/kg，必要时可滴注多巴胺每分钟5-7ug/kg或多巴酚丁胺每分钟515ug/kg，维持血压、心率在正常范围。3）监测血糖：宜维持血糖在4.5-5mmol/l。4）保持血细胞比容在45%-60%之间。2、对症处理1）及时控制惊厥：负荷量苯巴比妥钠20mg/kg，10分钟内静脉缓慢推注或肌注。如未能止痉，间隔15-20分钟加用5mg/kg，直至总负荷量30mg/kg。给负 荷剂量12小时后，给维持量每日5mg/kg.，分2次。有低钙血症可给10%葡萄糖酸钙2ml/kg，加等量葡萄糖液缓慢静注。2）脑水肿的治疗：无血容量不足时，最初2-3日入液量控制在每日60ml/kg。颅内压明显增高时亦可用甘露醉0.5-0.75g/kg静注，每6-8小时1次， 视疗效酌情维持；但有颅内出血者甘露醇慎用。地塞米松每次0.5g/kg，每日2次，一般用2-3日。3）止血药物 疑有颅内出血者可选用维生素K1每日5mg，酚磺乙胺（止血敏)每次10mg/kg，每日23次;卡巴克络（安络血）每次125mg，每日23次， 共3日。4、脑细胞代谢激活剂选用胞二磷胆碱每日0.1g，静滴30-60min，10日为一疗程。可用1-3疗程。该药在有活动性出血时不宜使用；脑活素每日1ml,10日为一疗程。这类药物主要适用于病情中度患者。新生儿颅内出血颅内出血是新生儿常见的一种脑损伤，常因围生期缺氧或产伤而引起，1500g极低出生体重儿发生率较髙。【临床表现】1、小脑幕上出血或出血量较少时多表现兴奋症状，如烦躁、易激惹、凝视、尖叫、四肢肌张力增髙，局部或全身抽搐，甚至角弓反张。2、出血量较多或以小脑幕下出血为主者常开始即表现抑制状态，如对刺激反应低下或无反应，四肢肌张力低,各种反射消失，呼吸暂停，嗜睡甚至昏迷。早产儿易引起室管膜下或脑室内出血,临床表现以抑制状态为主。【诊断要点】1、病史多有窒息或产伤史，足月儿常由于产伤引起，早产儿常由于缺氧引起。2、神经症状与体征。3、实验室检査脑室内出血或蛛网膜下腔出血时，腰穿为血性脑脊液，但腰穿放液后易加重出血，甚至导致脑疝，故应慎用。幕上硬膜下出血做前囟硬膜下穿刺可见血性液体。4、头颅CT与B超 可早期确诊出血部位及程度。【治疗】1、支持疗法、对症处理同HIE。2、止血药物 维生素K1每日5mg，酚磺乙胺每次10mg/kg，每日2-3次； 卡巴克络每次125mg，每日2-3次，共3日。3、硬膜下穿刺硬脑膜下出血者可行此穿剌术，每次抽出液量不超过15ml，必要时手术治疗。4、腰穿放血治疗蛛网膜下腔出血病情稳定后，参照CT检查，若出血量较多，宜腰穿放血，防止造成脑积水后遗症。5、出血后脑积水 1）连续腰穿放脑脊液同时放出积聚的血液及增高的蛋白质，以降低脑室内压力，防止血块堵塞及粘连引起脑脊液循环的阻塞。一般在出生后2周左右开始，每日1次，每次放脑脊液3-15ml。待B超复査脑室明显缩小、每次腰穿流出脑脊液少于3ml，改为隔日1次或一周2次腰穿，至脑室大小正常或形态稳定为止。2）呋塞米每日1mg/kg与乙酰唑胺合用，后者开始每日25mg/kg，可逐步加量，但不超过每日100mg/kg。应用时注意电解质平衡及纠正代谢性酸中毒。新生儿ABO血型不合溶血病系指母、子血型不合引起的同族免疫性溶血。在已发现的人类26个血型系统中，以ABO血型不合最常见，其次Rh血型不合。有报道新生儿溶血病中，ABO溶血病占85.3，Rh溶血病占14.6，MN溶血病仅占0.1。【诊断要点】病史 母亲既往有无不明原因的流产、早产、死胎、死产史，或上一胎有无重症黄疸、贫血或确诊新生儿溶血病。有无输血史，父母是否血型不合。（一）临床表现 1）水肿：多见于病情重者，当红细胞压积15%时发生胎儿水肿。患儿全身浮肿、苍白，可有胸腹水或心包积液，心音低钝、心率快、呼吸困难，多为早产儿，治疗不及时常生后不久死亡，重者可胎死宫内。2） 黄疸：常于生后24小时内出现，进展迅速，生后2-3天达高峰，易发生核黄疸。3） 贫血：重症者贫血出现早且重，可有肝大，心力衰竭。部分患儿免疫性抗体持续存在，可于生后2-6周发生晚期贫血。4） 肝脾肿大：轻者无明显肿大，重症胎儿水肿者肝脾肿大明显。（二）实验室检查：病史及临床表现考虑该病史进一步做实验室检查。1）血常规 红细胞、血红蛋白下降，网织红细胞、有核红细胞增高。2）母婴血型是否不合。3）婴儿红细胞是否被致敏；抗人球蛋白直接法阳性。4）婴儿血清中有无血型抗体：婴儿血清与各种标准红细胞作抗人球蛋白间接法。 【诊断】病史及临床表现考虑本病，实验室检查第3条阳性即可确诊。【治疗】1.降低胆红素治疗：根据高胆红素血症的程度决定光疗、换血等措施。时龄（h)血清总胆红素水平(umolL)考虑光疗光疗光疗失败换血换血加光疗 24103 (6)154 (9)205 (12)257 (15) 48154 (9)205(12)291 (17)342 (19) 72205 (12)257(15)342 (20)428 (25) 72257 (15)291(17)37