儿科重症医学科(picu)临床技术操作规范资料

心电监测一、适应症1危重症患儿2神经系统疾病患儿3心脏病患儿4水、电解质紊乱的患儿二、使用物品心电监护仪一台，电极3个，75%酒精，棉签，弯盘，必要时备接线板三、操作步骤1携用物致床边，向病人说明监测的意义，以便消除病人的顾虑，取得病人合作，必要时先协助排便。2依次接好地线、电极线、电源线、上心电记录纸。3选好合适的监护导联，按要求去脂，固定电极于选定的导联位置上。4打开电源，选择合适的导联，振幅，设报警参数。5随时观察心电监护荧光屏显示情况，填好监测记录，发现病情变化要及时处理。6使用完毕后，关电源开关，处理用过的物品。中心静脉穿刺术【适应证】 1、需要开放静脉通路，但又不能经外周静脉置管者。2、需要多腔同时输注几种不相容药物者。3、需要输注有刺激性、腐蚀性或高渗性药液者。4、需要血流动力学监测的危重患儿。5、需要为快速容量复苏提供充分保障的患儿。【禁忌证】 一般禁忌证包括穿刺静脉局部感染或血栓形成。相对禁忌证为凝血功能障碍，但这并非绝对禁忌证。【操作方法及程序】 目前在ICU 中多采用导引钢丝外置管法(Seldinger 法）。常用的穿刺部位有锁骨下静脉、颈内静脉和股静脉。一、锁骨下静脉穿刺技术穿刺进路的方法有锁骨下 路和锁骨上路2 种。1、锁骨下路(1)体位：平卧，最好取头低足高位，床脚抬高15°25°，以提高静脉压使静脉充盈，同时保证静脉内的压力高于大气压，从而使插管时不易发生空气栓塞，但对重症患儿不宜勉强。在两肩胛骨之间直放一小枕，使双肩下垂，锁骨中段抬高，借此使锁骨下静脉与肺尖分开。患儿面部转向穿刺者对侧，借以减小锁骨下静脉与颈内静脉的夹角，使导管易于向中心方向送入，而不致误入颈内静脉。(2)穿刺点选择：如选右锁骨下静脉穿刺，穿刺点为锁骨与第1 肋骨相交处，即锁骨中l/3 与外1/3 交界处，锁骨下缘l2cm处，也可由锁骨中点附近进行穿刺。如选左锁骨下静脉穿刺，穿刺点可较右侧稍偏内，可子左侧锁骨内1 /31/4 处，沿锁骨下缘进针。(3)操作步骤 术野常规消毒、铺巾。 局部麻醉后，用注射器细针做试探性穿刺，针头与皮肤呈30°45°角向内向上穿刺，针头保持朝向胸骨上窝的方向，紧靠锁骨内下缘徐徐推进，边进针边抽动针筒使管内形成负压，一般进针4cm 可抽到回血（深度与患儿的体形有关）。如果以此方向进针已达45cm 时仍不见回血时，不要再向前推进，以免误伤锁骨下动脉。应慢慢向后撤针并边退边抽回血。在撤针过程中仍无回血，可将针尖撤至皮下后改变进针方向，使针尖指向甲状软骨，以同样的方法徐徐进针。 试穿确定锁骨下静脉的位置后，即可换用穿刺针置管，穿刺针方向与试探性穿刺相同，一旦进入锁骨下静脉的位置后即可抽得大最回血，此时再轻轻推进0.10.2cm，使穿刺针的整个斜面在静脉腔内，并保持斜面向下。将导丝自穿刺针尾部插孔缓缓送入，使管端达上腔静脉，退出穿刺针。将导管引入中心静脉后退出导丝。抽吸与导管连接的往射器，如回血通畅，说明管端位于静脉内。插骨深度：左侧一般不宜超过15cm、右侧一般不宜超过12cm，以能进入上腔静脉为宜。 取下注射器将导管与输液器连接。妥善固定导管，敷贴覆盖穿刺部位。2、锁骨上路(1)体位：同锁骨下路。(2）穿刺点选择：在胸锁乳突肌的锁骨头外侧缘，锁骨上缘约1.0cm处进针。以选择右侧穿刺为宜，因在左侧穿刺容易损伤胸导管。(3)进针方法：穿刺针与身体正中线呈45°角，与冠状面保持水平或稍向前呈15°角，针尖指向胸锁关节，缓慢向前推进，且边进针边回抽，一般进针2 3cm即可进入锁骨下静脉，直到有暗红色回血为止。然后穿刺针由原来的方向变为水平，以使穿刺针与静脉的走向一致。(4）基本操作：同锁骨下路。二、颈内静脉穿刺术颈内静脉穿刺的进针点和方向可分为前路、中路、后路3 种，1、前路(1)体位：病人仰卧，头低位，右肩部垫起，头后仰使颈部充分伸展，面部略转向对侧。(2）穿刺点及进针：操作者以左手示指和中指在中线旁开3cm、于胸锁乳突肌的中点前缘相当于甲状软骨上缘水平触及颈总动脉搏动，并向内侧推开颈总动脉，在颈总动脉外缘约0.5cm 处进针，针干与皮肤呈30°40°角，针尖指向同侧乳头或锁骨的中、内1/3 交界处。前路进针造成气胸的机会不多，但易误入颈总动脉。2、中路(1)体位：同前路。(2）穿刺点与进针：锁骨与胸锁乳突肌的锁骨头和胸骨头所形成的三角区的顶点，颈内静脉正好位于此三角形的中心位置。该点距锁骨上缘35cm，进针时针干与皮肤呈30°角，与中线平行直接指向足端。如果穿刺未成功，将针尖退至皮下，再向外倾斜10 °左右，指向胸锁乳突肌锁骨头的内侧后缘，常能成功。临床上目前一般选用中路穿刺。因为此点可直接触及颈总动脉，误伤动脉的机会较少。另外，此处颈内静脉较浅，穿刺成功率高。3、后路(1)体位：同前路，穿刺时头部尽量转向对侧。(2)穿刺点与进针：在胸锁乳突肌的后外缘中、下1/3的交点或在锁骨上缘35cm处作为进针点。在此处颈内静脉位于胸锁乳突肌的下面略偏向外侧，针干一般保持水平，在胸锁乳突肌的深部指向锁骨上窝方向。针尖不宜过分向内侧深入，以免损伤颈部动脉。三、股静脉穿刺术1、体位：病人取仰卧位，膝关节微屈，臀部稍垫高，髋关节伸直并稍外展外旋。2、穿刺点选择：穿刺点选在髂前上棘与耻骨结节连线的中、内段交界点下方23cm处，股动脉搏动处的内侧0.51.0cm。3、进针方法：右手持穿刺针，针尖朝脐侧，斜面向上，针体与皮肤成30°45°角。肥胖病人角度宜偏大。沿股动脉走行进针，一般进针深度25cm。持续负压。见到回血后再作微调。宜再稍进或退一点。同时下压针柄10°20°，以确保导丝顺利进入。4、基本操作：同锁骨下静脉穿刺或颈内静脉穿刺。【注意事项】 1、穿刺时，穿刺针尖的落点不一定正巧在血管的中央，有时可偏在一侧；或者穿刺针进入过深，顶于血管的对侧壁。此时抽得回血但导丝或外套管推进会有困难。遇此情况不能用暴力强行推进，可将穿刺针连接注射器慢慢地边抽吸边退出导管，直至回血畅通，再重新置入导丝或外套管，经几次进退仍无法顺利插入，则需重行穿刺。2、掌握多种进路，不要片面强调某一进路的成功率而进行反复多次的穿刺。3、预防和及时发现中心静脉置管的并发症。(1)空气栓塞：空气经穿刺针或导管进入血管多发生在经针孔或套管内插入导引钢丝或导管时，常在取下注射器而准备插管前12秒，内有大量的空气经针孔进入血管。病人取头低位穿刺，多可避免此种意外，若头低位有困难时，操作应特别小心。(2)气胸、血胸：为了能及时发现气胸、血胸，穿刺后除严密观察外，必要时做胸部摄片。当穿刺时难度较大，以及穿刺后病人出现呼吸困难、同侧呼吸音减低，就要考虑到有此并发症的可能，应及早做胸腔减压，(3）血肿：由于动静脉紧邻，操作中误伤动脉的机会必然存在。尤其在用抗凝治疗的病人，血肿形成的机会就比较多见，穿刺插管应慎重。(4）感染：无菌操作技术欠妥，多次穿刺，导管在体内留置时间过久，局部组织损伤、血肿，经中心静脉导管进行静脉营养疗法等可增加导管相关感染的机会。另外，导管留置期间无菌护理对顶防感染很重要，当临床上出现不能解释的寒战、发热、白细胞数升高、局部压痛和炎症等，应考虑拔除导管并做细菌培养。(5）心包压塞：极少发生，一旦发生后果严重。病人突然出现发绀、面颈部静脉怒张、恶心、胸骨后和上腹部痛、不安和呼吸困难，继而低血压、脉压变窄、奇脉、心动过速、心音低远，都提示有心包压塞的可能。遇有上述紧急情况应：立即中断静脉输注； 降低输液容器的高度，使之低于病人的心脏水平，利用重力尽量吸出心包腔或纵隔内积血或液体，然后慢慢地拔出导管。 如经由导管吸出的液体很少，病情未得到改善，应考虑做心包穿刺减压。中心静脉压监测中心静脉压（central venous pressure, CVP）是指腔静脉与右房交界处的压力，是反映右心前负荷的指标。CVP 与血容量、静脉张力、右心功能等有关。正常值为：5l0cmH2O。【适应证】 1、严重创伤、各种休克及急性循环功能衰竭等危重病人。2、各类大、中手术，尤其是心血管、脑和腹部大手术的病人。3、需大最、快速输血、补液的病人。【禁忌证】 同中心静脉置管，即穿刺静脉局部感染或血栓形成、凝血功能障碍等，但并非绝对禁忌证。【操作方法及程序】 1、穿刺置管方法见中心静脉置管技术部分。2、测压方法(1)换能器测压：应用换能器测压可连续记录静脉压和描记静脉压力波形；(2）水压力计测压：由于结构简单、使用方便且经济，一般医疗单位均可实施。临床上常用的测压装置是由T形管或三通开关分别连接病人的中心静脉导针、测压计的玻璃(或塑料)测压管和静脉输液系统。零点通常是第4 肋间腋中线部位。【注意事项】 1、穿刺置管相关位置事项见中心静脉置管部分。2、确定导管位置正确：测定中心静脉压，导管尖端必须位于右心房或近右心房的上、下腔静脉内。导管位置不正确则使测压不准。临床上依据液柱界面随呼吸上下波动判断导管位置并不完全可靠。插管后摄X 线片可判断导管的位置。3、正确调节零点：中心静脉压测值仅数厘米水柱，零点发生偏差将显著影响测定值。一般均以右心房中部水平线作为理想的标准零点。仰卧位时，基本上相当于第4 肋间前、后胸径中点（腋中线）的水平线，侧卧位时则相当于胸骨右缘第4 肋间水平。一旦零点确定就应该固定好。若病人体位发生改变，应随即调整零点。4、注意胸膜腔内压的影响：影响中心静脉压的因素除了心功能、血容量和血管张力外，首先是胸膜腔内压。病人咳嗽、屏气、伤口疼痛、呼吸受限以及麻醉和手术等因素均可通过影响胸膜腔内压而改变中心静脉压的测量数值。机械通气时常会使胸腔内平均压升高，因此测压时如病人情况许可，最好暂停机械通气。5、保持管道畅通、无空气：较长时间测压，由于血液反流、血凝块堵管或管端存在活瓣状的血凝块造成通道不畅，常影响测压值的准确性。当需要较长时间监测中心静脉压，输液速度又较缓慢时，可于每500ml液体内加肝素35mg，以预防管道形成血凝块，保持测压系统的通畅。腹腔压力监测腹腔高压及腹间隔室综合征系危重病人，特别是外科危重病人重要的并发症之一，可导致多器官功能衰竭，并与病人的病死率密切相关。因此，加强对腹腔压力的监测，预防并及时治疗腹腔高压成为危重病领域的重要环节。【适应证】1、脓毒症(sepsis)/全身炎症反应综合征(SIRS)/缺血再灌注损伤(1)脓毒症且应用6L以上晶(胶)体液/24小时，或8小时输血制品4U。(2)急性重症胰腺炎。(3)腹膜炎。(4)肠麻痹、肠梗阻。(5)肠系膜缺血/坏死。2、内脏受压(1)大量腹腔积液/腹膜透析。(2)腹膜后/腹壁出血。(3)巨大腹腔肿瘤。(4)腹部手术应用张力缝线后。(5)腹裂/脐膨出。3、外科手术(1)手术中液体平衡6L。(2)腹主动脉瘤修补术。4、严重创伤(1)休克液体复苏后(缺血-再灌注)。(2)损伤控制剖腹术。(3)腹部或非腹部的多发创伤液体复苏需6L以上晶(胶)体液，或8小时输血制品4U。(4)大面积烧伤。【禁忌证】 1、经膀胱测压法禁忌证(1）膀胱损伤。(2）神经性膀胱。(3）膀胱挛缩。2、经股静脉测压无绝对禁忌证。【操作方法及程序】 1、经膀胱测压法 图1 经膀胱测压法(1）放置三腔或双腔Foley 尿管。(2）测压前保证尿液引流通畅，排空膀胱后，夹闭尿管。(3）通过18 号针头(双腔）或连接Y 形管（三腔）连接测压管或传感器。图2 双腔尿管连接法