支-气-管-哮-喘课件

支 气 管 哮 喘 bronchia asthma,石 寒 冰,一、概 述,定义： 由多种细胞及细胞组分参与的气道炎 症，此种炎症常伴随引起气道反应性 增高，导致反复发作的喘息、气促、 胸闷和/或咳嗽等症状，多在夜间和 /或清晨发作，此类症状常伴有广泛而 多变的气流阻塞（受限），可以自行 或通过治疗而逆转。,二、流行病学,三、病 因,（一）遗传因素 属多基因性遗传病，遗传只决定患者的过敏体质，即是否属于哮喘的易感人群。 （二）变应原 1、吸入性 （1）尘螨： （2）宠物： （3）蟑螂：,三、病 因,（4）真菌： （5）花粉及草粉： （6）职业性： 2、摄入性,三、病 因,（1）食物： （2）食物添加剂： （3）药物： 3、接触性 （三）促发因素 1、气候： 2、呼吸道感染： 3、围产期胎儿的环境 4、运动 5、精神和心理因素 6、微量元素：Fe、Zn缺乏。,四、发病机理,不完全清楚。变态反应、气道炎症、气道反应性增高和神经因素极其相互作用与哮喘的发生密切相关。 (一)免疫学机制 Th1 B细胞 Th0 Th2 浆细胞 IgE,APC,IL-4等细胞因子,抗原,T淋巴细胞,四、发病机制,(一)免疫学机制,+,肥 大 细 胞 嗜碱性粒细胞,四、发病机制,（一）免疫学机制 组 胺 激 肽 酶 原 EO趋化因子 白 三 烯 前 列 腺 素 D2 血小板趋化因子 广泛气道狭窄 哮喘发作,肥大细胞,嗜碱性粒细胞,储存介质,新合成介质,IAR,LAR,嗜酸细胞释放 细胞因子炎性介质,支 气 管 平 滑 肌 收 缩,毛细血管扩张通透性增加,腺 体 分 泌 增 加,四、发病机制,（二）气道炎症 （三）气道高反应性AHR （四）气道神经调节机制 1、交感-肾上腺素能神经：肾上腺素 受体功能低下。 2、副交感-胆碱能神经：迷走神经功能亢 进。 3、非肾上腺素非胆碱能神经：VIP和NO舒 张支气管，P物质和缓激肽收缩支气管。,五、病 理,六、临床表现,六、临床表现,（一）症状 1、呼吸困难 （1）发作性伴有哮鸣音的呼气性呼吸困 难，是支气管哮喘的典型症状。 （2）发作性胸闷、咳嗽。 （3）严重时呈端坐呼吸。 2 、咳嗽 变异型哮喘病人中发作性咳嗽可是唯一的 症状。,六、临床表现,（一）症状 3、咯痰 无感染时，常为白粘痰，质韧，有时呈 米粒或黏液状。 4、发作 可逆性 节律性,六、临床症状,(二) 体征 1、发作时胸部呈过度充气状态，如同桶状胸。 肺扩张度减弱，触觉语颤减低。叩呈过清 音。 呼气性广泛的哮鸣音是典型的体征，呼气 延长，呼吸音减弱。 2、严重时呼吸辅助肌(三凹征、胸腹反常运 动)及胸锁乳突肌收缩增强。心率增快、 奇脉、呼气相静脉怒张、发绀。,六、临床表现,3、寂静胸（沉默肺）：危重型患者气道极 度收缩加上粘痰阻塞，气流减弱甚至消 失，致使哮鸣音消失。 （三）特殊类型哮喘 1、运动型哮喘（EIA）： 有些青少年，运动诱发胸闷、咳嗽和呼 吸困难。 2、阿司匹林哮喘 三联征：鼻息肉、阿司匹林过敏、哮喘。,六、临床表现,(三)特殊类型哮喘 3、职业性哮喘: “星期一”综合征,七、实验室及其他检查,(一)痰液的检查 无痰者用高渗盐水行痰诱导取痰。 1、低密度的嗜酸细胞增多。 2、痰中可见 柯什曼螺旋体(Curshman)粘液管型 夏柯-雷登结晶(Charcot-Leyden)嗜酸细胞 Creola小体上皮细胞 (二)血嗜酸细胞计数增多 (三)呼吸功能检查,七、实验室及其他检查,(三)呼吸功能检查 1、通气功能检测：阻塞性通气功能障碍。 静态肺容量指标：RV、FRC、TCL、 FRC/TCL均增加。 动态肺容量及流速：FEV1 FVC FEV1/FVC MMEF PEF,下 降,七、实验室及其他检查,2、支气管激发实验（BPT） （1）目的：判断气道反应性的高低。 （2）适用于FEV170%预计值患者。 （3）激发剂：乙酰甲胆碱、组胺。 （4）判断：吸入激发剂15 分钟测FEV1 ，若比预计值降低20%，则提示阳性。,七、实验室及其他检查,3、支气管舒张实验 （1）目的：测定气道受限的可逆性。 （2）适用于FEV1200ml。,七、实验室及其他检查,4、呼气峰流速（PEF） 主要是通过测定PEF的变异率 （1）目的：反应气道受限可逆性。 判断病情的稳定性。 评估药物的疗效。 （2）主要是通过测定PEF的变异来实现。 分别测定清晨起床和下午的PEF，计算 PEF高 PEF低 PEF变异率 = ×100% PEF高,七、实验室及其他检查,4、呼气峰流速（PEF） （3）判断： PEF变异率20%，符合气流受限可逆性。 5、血气分析 CO2 + H2O H+ + HCO3 早期：呼吸性碱中毒 严重：呼吸性酸中毒、代谢性酸中毒 6、胸片 缓解期正常,七、实验室及其他检查,6、胸片 早期：两肺透过度增强，呈过度充气状 态。 合并感染：肺纹理增加或炎性浸润影。 合并症：肺不张、气胸、纵隔气肿。 7、特异性变应原检测 （1）体外检测：IgE （2）在体检测：皮肤变应原 吸入变应原,八、诊断,一 诊断标准 1、反复发作喘息、气急、胸闷或咳嗽，多 与接触变应原、冷空气、物理、化学性 刺激、病毒性上呼吸道感染、运动等有 关。 2、发作时在双肺可闻及散在或弥漫性、以 呼气相为主的哮鸣音，呼气相延长。 3、上述症状可经治疗缓解或自行缓解。 4、除外其他疾病所引起的喘息、起急、胸 闷和咳嗽。,八、诊断,（一）诊断标准 5、临床表现不典型者（如无明显喘息或体 征）至少应有下列三项中的一项： （1）支气管激发实验或运动实验阳性。 （2）支气管舒张实验阳性。 （3）昼夜PEF变异率20%。 符合14条或4、5条者，可以诊断为支气管哮喘。,八、诊断,（二）支气管哮喘的分级及控制水平分级 1、急性发作期： 按严重程度分： 轻度 中度 重度 危重度 2、慢性持续期： 3、非急性发作期： 按控制水平分：控制、部分控制、未控制,九、鉴别诊断,十、并发症 （一）气胸 （二）纵隔气肿 （三）肺不张 （四）慢支、肺气肿、肺心病,十一、治疗,（一）脱离变应原 （二）药物治疗 1、缓解哮喘发作支气管舒张药 （1）2受体激动剂 是控制哮喘急性发作的首选药物。,ATP,cAMP,5AMP,腺苷酸环化酶,2受体激动剂,磷酸二酯酶,激活,茶碱类,抑制,Ca减少,抑制肥大细胞脱颗粒,支气管平滑肌舒张,十一、治疗,2）方法： 吸入（定量气雾、或加储雾罐、干粉、 雾化） 口服 静脉 3）药物 短效 沙丁胺醇、特布他林 长效 丙卡特罗、福莫特罗、沙美特罗,十一、治疗,1、缓解哮喘发作支气管舒张药 （2）抗胆碱药M受体拮抗剂 1）机制 阻断迷走神经节后纤维，降低迷走神经 兴奋性。抑制腺体分泌。 2）方法 吸入、静脉 3）药物 异丙托溴胺,十一、治疗,1、缓解哮喘发作支气管舒张药 （3）茶碱类 1）机制 抑制磷酸二脂酶 cAMP 拮抗腺苷受体 增强呼吸肌收缩 增强气道清除功能 抗炎 协同激素,ATP,cAMP,5AMP,腺苷酸环化酶,2受体激动剂,磷酸二酯酶,激活,茶碱类,抑制,Ca减少,抑制肥大细胞脱颗粒,支气管平滑肌舒张,十一、治疗,1、缓解哮喘发作支气管舒张药 （3）茶碱类 2）用法 610mg/ml/d，每日1.0g。 安全浓度615g/ml 甲氰米胍、喹诺酮、大环内酯合用时减量。 2、控制哮喘发作抗炎药 （1）糖皮质激素 是最有效药物。,十一、治疗,1）机制 抑制炎症细胞的迁移和活化。 抑制细胞因子的生成。 抑制炎症介质的释放。 增强2受体反应性。 2）药物 吸入 倍氯米松（必可酮）,十一、治疗,口服 强的松3060mg/d，逐渐减量。 静脉 琥珀酸氢考100400mg/d 地塞米松1030mg/d 逐渐减量,十一、治疗,2、控制哮喘发作抗炎药 （2）LT调节剂：顺尔宁 （3）色苷酸钠及尼苷酸钠 非糖皮质激素抗炎药 抑制肥大细胞释放介质。 （4）酮替酚 组胺H1拮抗药,十一、治疗,急性发作期的治疗,十一、治疗,（五）免疫治疗 1、特异性脱敏治疗 2、非特异性 卡介苗、转移因子等。,咳嗽的分类,按时间分类： 急性3周 亚急性38周 慢性8周 按性质分类： 干咳 湿咳,普通感冒：急性上呼吸道感染,是急性咳嗽的最常见的病因。 发病原因：病毒感染，其中鼻病毒最常 见。 发病机制：鼻后滴漏、炎性介质。 症状：鼻塞、流涕、打喷嚏、咽部不适、 咳嗽。,急性咳嗽,治疗原则：对症治疗，一般无需抗菌 治疗。 1、减充血剂：伪麻黄碱 2、第一代抗组胺药：溴苯那敏 3、非甾体抗炎药： 4、镇咳药：一般不推荐。,说明书,速效伤风胶囊：扑热息痛、咖啡因、扑尔敏、人 造牛黄。 感康： 对乙酰氨基酚、盐酸金刚烷胺、人工 牛黄、咖啡因、马来酸氯苯那敏。 白加黑： 日用片：乙酰氨基酚、盐酸伪麻黄碱、右美沙 芬。 夜用片：乙酰氨基酚、盐酸伪麻黄碱、右美沙 芬、盐酸苯海拉明。,感染后咳嗽,病因：病毒、支原体、衣原体。 发病机制：呼吸道粘膜损伤 呼吸道炎症 气道高反应性 咳嗽敏感性增高,感染后咳嗽,诊断标准： 、发病初期有明确的呼吸道感染史。 、感染急性期消退后，咳嗽仍然迁延不愈甚至加重。表现为刺激性干咳或咳少量白色黏液样痰。 3、X线正常。 4、肺功能正常，气道反应性正常。,感染后咳嗽,诊断标准： 5、诱导痰嗜酸性粒细胞比例正常。 6、排除其他引起咳嗽的病因。,感染后咳嗽,治疗原则： 1、第1代抗组胺药物。 2、中枢镇咳药。 3、咳嗽剧烈者选溴化异丙托品。 4、糖皮质激素：不肯定，顽固性咳嗽可短期 试用（吸入或口服）。 1030mg 泼尼松 37天 5、不必要使用抗生素。,慢性咳嗽,常见病因： 咳嗽变异型哮喘（CVA） 嗜酸粒细胞性支气管炎（EB） 胃食管返流性咳嗽（GERC） 上气道咳嗽综合征（UACS）,嗜酸粒细胞性支气管炎（EB）,以气道嗜酸细胞浸润为特征的 非哮喘支气管炎。 诊断标准： 1、慢性咳嗽：伴刺激性咳，或少量粘痰。 2、胸片正常。 3、肺功能正常，无气道高反应性。 4、痰嗜酸细胞比例2.5%。 5、口服或吸入糖皮质激素有效。,嗜酸粒细胞性支气管炎（EB）,治疗： 1、 吸入糖皮质激素： 二丙酸倍氯米松 200500ug 2次/天 持续48周 2、严重可初始加用 泼尼松 1030mg 37天,胃食管返流性咳嗽（GERC）,危险因素： 1、药物 2、肥胖 3、吸烟、饮酒、高脂、刺激性及酸性 食物 4、剧烈运动 5、长期插管、腹膜透析、呼吸道疾病,胃食管返流性咳嗽（GERC）,发病机制： 微量误吸 食管支气管反射 食管运动功能失调 自主神经功能失调 气道炎症,胃食管返流性咳嗽（GERC）,诊断线索： 1、慢性咳嗽，白天为主，明显进食 相关的咳嗽。 2、伴有反酸、嗳气、胸骨后烧灼感。 3、排除CVA、EB、鼻炎，或按这些 疾病治疗效果不佳。 4、抗反流治疗有效。,胃食管返流性咳嗽（GERC）,治疗： 1、生活习惯。 2、制酸：8周。 H2受体阻断剂法莫替丁 质子泵抑制剂奥美拉唑 3、胃动力药：多潘立酮 4、手术治疗,上气道咳嗽综合征（UACS）,诊断标准： 1、发作性或持续性咳嗽，白天为主，入 睡后较少咳嗽。 2、伴或不伴鼻后滴漏、咽后壁粘液附着 感。 3、有鼻炎、鼻窦炎、鼻息肉、慢性咽喉炎等。 4、咽后壁粘液附着、鹅卵石样。 5、针对治疗有效。,