修复科病历书写要求和标准(整理自北医的材料)资料

10 / 10文件一、修复科病历书写要求和标准（整理自北医的材料）一、病历书写总要求1、病历书写自体工整，页面整洁，无自创字，错别字，无严重涂改。2、病历描述语言通顺，运用术语正确，绘图标记正确。3、病历附页必须有姓名、病案号、科别及就诊日期。4、主诉牙（或主诉病）的首诊均按初诊要求书写病历，复诊指住宿呀的继续治疗。二、病历首页1、姓名、性别、出生日期、籍贯、民族、通信地址、健康状况、初诊科别、日期、邮编及X线片号。2、药物过敏史（由初诊科室及经治医师负责）3、主诉牙（主诉病）完成治疗后需在病历首页填明日期、科别、诊断、处置。（1）诊断：部位+诊断名称（2）处置：治疗+（或）辅助检查三、主诉1.初诊主诉：病变部位+主要症状+发病时间修复科主诉的描述不能只写成：“要求修复”，要求描述的是患者的要求和具体部位（如要求修复上颌或下颌左后侧缺失牙或某牙位缺损，若以检查设计为主的初诊患者主诉应写成“上下颌某部位有缺失牙或有缺损，要求作全口检查2.复诊主诉：同一患牙或同一疾病写明治疗后自觉症状四、现病史主诉牙（主诉病）病史的发生、发展、曾经治疗及目前情况。五、既往史，家族史，全身情况正确记录患者陈述无陈述时记录（一）六、检查（修复科）一）依据牙体缺损、牙列缺损、牙列缺失三种诊断，检查时不同情形略有不同侧重点：1正确记录牙体缺损所见。主诉牙牙体缺损及治疗情况，松动度，牙龈，牙周袋，咬合关系、X线。非主诉牙健康情况及阳性所见。2正确记录牙列缺损所见。（1）缺损部位，数目，剩余牙槽脊条件，缺牙区近远中和上下垂直向间隙大小，有无骨突骨刺；（2）基牙位置，形态，松动度，倾斜度，咬合关系，牙龈、牙周袋和根分歧病变情况；（3）余牙健康情况及阳性所见。3正确记录牙体缺失所见。（1）牙槽骨吸收情况，黏膜弹性，拔牙创及有无骨尖、骨嵴、隆突情况；（2）垂直距离，上下颌弓对应关系，颞颌关系，颞下颌关节情况二）还需检查记录以下情况：1）正确记录牙合类型正常牙合，深覆牙合深覆盖，对刃牙合，反牙合，锁牙合，偏斜。2）X线片所见：龋、牙周膜、根尖周、牙槽骨、根充等。3）正确记录余牙的牙龈、牙周健康状况和口腔卫生情况（软垢、牙石等）4）正确记录其他口内外阳性所见，如口底深度、舌体大小和不良习惯等。三）复诊时检查和记录内容：治疗后修复体的形态、固位、边缘伸展、密合度、衔接关系、咬合、美观及修复效果；可摘局部义齿、总义齿复诊还需记录可能的压痛区，咬腮、咬舌等现象七、诊断（I mp，I大写mp小写，PE检查，Rx 处方）诊断依据充分、诊断名称正确。诊断不明确时应记录“印象”或“待查”。主诉牙（主诉病）的诊断。其他病的诊断三次就诊扔不能确诊应及时请上级医师会诊，并作出详细记录（一般指*）。修复科三种基本诊断：1）牙位+牙体缺损2）上或下颌+牙列缺损3）上或下颌+牙列缺失 对于不良修复体，坚决避免诊断为“不良修复体”！以修复科三种基本诊断作为最终诊断！八、处置：一）设计方案1）简明设计方案A主诉牙（主诉病）的治疗设计。B非主诉牙（非主诉病）的原则治疗指导。设计方案与检查内容、诊断要对应、一致！错误情况举例：设计方案中有15拔除，检查内容中却没有描述他该拔的指征或检查内容，也无相应的15的诊断。2）治疗设计合理，必要时附以图示。3）要根据患者应该进行的大致治疗顺序详细、依序记录治疗设计。二）告知（所有操作之前）：对每一位患者都要尽告知义务！包括对修复治疗程序、修复类型、材料选择、收费（费用多少，全自费）、效果、预后及风险等！三）在告知之后、在所有操作之前签署知情同意书（学生的要有老师签字）四）临床技术操作（1）详细记录治疗过程，治疗操作，用药及手术（桩核预备记录预备牙根是否弯曲，根管数目，部位，预备所见）。（2）按照质量控制指标完成治疗过程。（3）疑难病治疗超过疗程，应及时请上级医师会诊并详细记录，必要时由会诊医师填写会诊意见。（4）主诉牙或主诉病预约或阶段治疗结束后定出复诊日期。五）临床用药（修复科除了局麻药外一律不开药）详细记录用药情况，合理用药，正确用药！出具正确药方，完全、正确填写药方内容并签名、盖章！书写方式：阿替卡因肾上腺素注射液 1.7ml×1支局麻用（每位患者的一张处方最多只能开出2支麻药）一律为自费药；年龄一律写实际年龄 38岁，禁止写“成”！处方上经治医师、指导医师签名字迹要清晰，老师必须盖章。九、签名：经治医师、指导医师签全名，签名字迹清晰。文件二、修复专业病历模板（整理自北医的材料）1、牙体缺损修复病历模板：1.1 初诊病历主诉：要求修复左上后牙牙体缺损或左上后牙牙体缺损1月，要求冠修复现病史：左上后牙在本院牙体治疗后3日要求修复，现改呀无冷热痛、咬合痛及其它不适反应，该牙既往无其它治疗和修复史。既往史，家族史，全身情况；无特殊检查：26MD大面积银汞充填体，边缘密合，龈端无悬突，叩痛（），松动（）牙龈无红肿及明显退缩，根分歧无暴露，X线示根充可，无根尖病变，位置基本正常，咬合无明显异常，正常覆牙合覆盖。27MD中等面积银汞充填体，边缘密合，龈端无悬突，叩痛（），松动（），龈（）根分歧无暴露。25MD牙体正常，无充填体，叩痛（），松动（），龈（）根分歧无暴露，余牙牙龈无明显红肿，牙石少量诊断:26牙体缺损治疗设计：1）26全冠修复2）建议定期牙周洁治处：今向患者详细介绍修复类型，程序、收费、修复效果、预后及风险（若有特殊，一定要注明，必要时一定要签字），患者理解同意并作出选择后开始修复。设计26铸造全冠，（活髓牙预备时要加“在阿替卡因局麻下”）牙体预备，排龈，取印模，灌模型，作临时冠，嘱注意事项，约日戴冠。老师/学生1.2 复诊病历复诊：今日26戴冠，无不适；查：26预备体完好，叩痛（），松动（）牙龈无红肿及退缩，全冠就位顺利、接触区略紧，咬合稍高，余同前；余牙检查同上次处：26戴冠，接触区略紧，轻微调磨至合适，就位，探及边缘密合，无悬突及短缺，稳定，固位佳，咬合略高，调牙合至合适，修改外形，磨光，消毒预备牙，树脂水门汀粘固，戴走，嘱注意事项。若有不适，随诊。老师/学生2.牙列缺损修复病历模板2.1 初诊病历主诉：要求修复口内（上颌或下颌等部位）缺失牙或口腔某部位缺失牙多长时间，要求修复现病史：上颌多个牙先后缺失3月至4年。2年前曾在外院进行修复，线因余牙缺失，旧义齿松动，并伴有进食疼痛，不易咬碎食物等，要求重新修复。现患者自觉口内余留牙无明显不是症状，自觉无明显松动及牙龈出血等症状。既往史，家族史，全身情况：无特殊检查：17 16 15 11 21 22 25 26缺失，剩余牙槽脊无明显吸收（丰满），无骨突及骨刺，缺牙区近远中间隙无减小，但上下垂直向间隙较小，对颌牙略过长；14 13 12 23 24 27位置尚正常，未向缺隙侧明显倾斜，14 13 12 23 24 27与对颌牙正常覆牙合覆盖，牙龈略红肿，未见明显牙石27叩痛（），松动度度，牙龈轻度退缩，无明显牙周袋，X线示牙槽骨吸收达根长1/3无根尖病变；12叩痛（），松动度度，牙龈轻度退缩，无明显牙周袋，X线示牙槽骨吸收达根长1/3无根尖病变；14 13 23 24叩痛（），无松动前牙正常覆牙合覆盖，上腭未见明显隆突；17 16 15 11 21 22 25 26对应的下颌牙略过长，部分牙尖高陡下颌牙未见明显松动，牙龈略红肿，下颌舌侧牙石少量；（若下颌牙列缺损病例还需记录口底深度）诊断（Imp）：上（颌）牙列缺损治疗设计：上局修复建议定期牙周洁治处：今日向患者详细介绍修复类型、程序、收费、效果、预后及风险（若有特殊，一定要注明，必要时一定要签字）。患者理解同意并作出选择后开始修复，设计上颌铸造支架式可摘义齿，画设计图，牙体预备。取印模，灌模型，取牙合记录，嘱注意事项，约日戴牙。老师/学生2.2 复诊病历复诊：今日戴牙，上次治疗后无不适查：上局能基本就位、稳定、义齿能基本贴合、固位紧（可）、咬合稍高，基牙及口腔情况同上次检查。处：戴上局，缓冲就位（或直接顺利就位），义齿贴合佳，稳定性好，固位力合适，调牙合。磨光，戴走，嘱注意事项，若有不适，随诊（或约日复诊。）老师/学生3.牙列缺失修复病历模板3.1 初诊病历主诉：要求修复全口缺失牙或上下颌缺失牙10年，要求再次修复现病史：上颌全部牙先后缺失3月至10年。几年前曾在外院进行（多）次修复，多因又有余牙缺失，旧义齿松动而重新修复。3月前拔除口内最后几科余牙，现要求重新修复。患者自觉无不适症状。（若长期未行总义齿修复着，注明是否用牙床进食，有否下颌前伸习惯）。既往史家族史全身情况无特殊（高龄或脑血管病后配合差时要注明）检查：17-27,47-37缺失，剩余牙槽脊无明显吸收（丰满），上下颌未见明显隆突、骨突及骨刺，粘膜无红肿，弹性尚可，未见松软牙槽脊；上下颌间垂直距离足够，上下颌弓对应基本正常关系，舌体大小基本正常；颞下颌关节未查及明显异常。诊断（Imp）：上下（颌）牙列缺失：治疗设计:全口义齿修复处:今向患者详细介绍修复类型、程序、收费、效果、预后及风险（若有特殊，一定要注明，必要时一定要签字），患者理解同意并作出选择后开始修复。设计上下颌总义齿，取印模，灌模型，取牙合记录，嘱注意事项，约日试牙。老师/学生3.2复诊病历复诊：今日戴总义齿，上次治疗后无不适查：口腔粘膜病及牙槽嵴同上次检查处：试牙，暂基托就位稳定，固位尚可；正中关系正确，垂直距离满意，牙合面关系正确，前后牙丰满度适中，中线位置基本正确，前后牙排牙位置合适，压人工牙切端及颌面无明显翘动；患者对牙齿外形，美观及丰满度满意，约日复诊戴牙。老师/学生3.3复诊病历复诊：今日戴总义齿，上次治疗后无不适查：口腔黏膜及牙槽嵴同上次检查处：戴牙，基托就位稳定，上颌固位尚可；正中关系正确，垂直距离满意，牙合平面正确，前后牙丰满度适中，中线位置基本正确，前后牙排牙位置合适，压人工牙切端及牙合面无明显翘动，患者对牙齿外形，美观及丰满度满意，基托边缘（某区域）略长，缓冲，组织面压痛定位糊定位缓冲，调牙合，磨光，戴走，嘱注意事项，约日复诊。老师/学生3.4复诊病历复诊：戴牙后一周自诉左下颌内侧疼痛查：34 35舌侧隆突黏膜发红，1mm×2mm溃疡，余无异常处：组织面压痛定位糊定位缓冲，调牙合，磨光，戴走，嘱注意事项，不适随诊。老师/学生文件三、常用术语及补充说明（部分取材于北医材料，部分取材于网络）初诊病历首页、现病史、诊断不能漏写复诊病历要求有主诉，检查和处置：各项要分开书写，不要合并；字迹不要潦草一、修复科主诉建议书写方法：1.牙体缺损（1）右上后牙缺损1年余，要求修复（2）右侧上下后牙缺损1年余，要求修复（3）要求修复右上后牙缺损2牙列缺损（1）右上后牙缺失1年余（2）上下部分牙缺失1年余（3）要求修复右上后牙缺失3.牙列缺失（1）上下牙全部拔除1年余（2）要求制作全口假牙4.牙齿美容（1）上前牙变色1年余，要求牙齿美容5.磨牙症（1）夜磨牙8年，伴牙齿、面部肌肉酸痛2个月6.颌面缺损（1）上颌骨部分切除1年余7.口腔检查设计（1）要求进行口腔检查（2）要求进行口腔治疗设计8. 复合类型（1）右上后牙缺失1年，左上后牙缺损6个月9.复查（