普外科常见疾病的护理诊断与护理措施

电解质失衡护理诊断/问题1 体液不足 与高热、出汗、呕吐、腹泻、大面积烧伤等导致的大量体液丢失有关。维持正常的体液量 去除病因：采取措施预防水、钠代谢失调，遵医嘱积极处理原发疾病，防止体液丢失 补充液体：遵医嘱及时、准确的补充液体。补液量：包括生理需要量、已丢失量和继续丢失量三部分。生理需要量：一般成人每日需要量为20002500ml，氯化钠59g，氯化钾23g，葡萄糖100150g。 已丢失量：指在制定补液前已经丢失的体液量，按缺水程度补充，轻度为体重的2%4%；中度为4%6%；重度为6%以上。继续丢失量：成人体温达40，需补充1000ml液体；出汗湿透一套衣裤，需补充1000ml液体；气管切开病人需补充1000ml液体。补液量= 生理需要量 + 已丢失量和继续丢失量（额外损失）。 补液原则：第一个8h补充总量的1/2，剩余1/2在后16个h内均匀输入。 补液顺序：先盐后糖、先晶后胶（但是失血性休克的病人，应尽早补充胶体溶液。）、液体交替、尿畅补钾（尿量达到40ml/h的情况下才能补钾。） 观察疗效：补液过程中，密切观察疗效，如生命体征、精神状态、口渴、皮肤弹性、眼窝下陷等的恢复情况，以及尿量、尿比重，血常规、电解质及肝肾功能，心电图及中心静脉压的变化。2 有受伤的危险 与低血压和意识障碍有关。防止病人意外损伤 血压低的病人，注意监测血压，指导病人在改变体位时动作要慢，避免造成直立性低血压造成眩晕而跌倒受伤。 对于水钠代谢紊乱导致的意识障碍者，应该加强安全保护措施，如加床栏保护，适当约束及加强监护，以免发生意外。3 有皮肤完整性受损的危险 与水肿和微循环灌注不足有关保护皮肤完整性 对于缺水的病人，注意观察皮肤的弹性，口唇干裂等脱水的表现。 对于水中毒的病人，注意观察病人水肿的部位，程度及发生的时间。 长期卧床的病人，应加强生活护理，定时翻身，避免局部皮肤长期受压，经常按摩受压部位易促进血液循环，防止压疮发生。 指导病人养好良好的卫生习惯，避免发生口腔黏膜炎症或溃疡。钾代谢异常病人的护理诊断及措施1 活动无耐力 与钾代谢异常导致肌无力、软瘫有关。恢复血清钾水平加强监测：如发现有低血钾或高血钾薛血症的征象，应立即通知医生并配合处理。对症护理：低血钾：遵医嘱止吐、止泻，减少钾的继续丢失；指导病人进食含钾高的食物（新鲜水果、蔬菜、蛋、橘子汁、番茄汁等）和口服氯化钾，但是口服氯化钾可引起胃肠道反应，服用前需大量饮水。高钾血症：告知病人禁食含钾高的食物和药物；大量输血时避免输入久存的库存血；注意保证病人足够的热量摄入，防止体内蛋白质、糖原的大量分解释放钾离子。控制血钾水平：静脉补钾的原则：禁止静脉推注，以免血钾骤然升高；尿畅补钾；总量不能过多，每天需补钾36g；浓度不能过高，不能超过0.3%；滴注速度不能过快。一般为2040mmol/L（每克相当于13.4mmol/L）。2 有受伤的危险 与四肢肌肉软弱无力、意识不清有关。防止意外伤害病人应肌无力特别是四肢软弱而易发生受伤的危险。护士应该协助病人完成生活自理，同时使用床栏防止病人坠床。为避免长期卧床导致失用性肌萎缩，除指导病人床上自主活动外，也可在由他人协助在床上做被动运动。3 潜在并发症 心律失常、心脏停搏预防并发症监测病人的血钾情况、心电图以及意识状况，以及时发现并发症的发生。一旦出现心律失常应立即通知医生，积极配合抢救治疗，如病人出现心搏骤停，立即给予心肺复苏和复苏后的护理。酸碱平衡失调病人的护理诊断及措施1 焦虑 与疾病所致不适及担心预后有关心理护理：对病人进行宣教，使病人了解疾病发生的原因、病理变化过程、临床表现及转归等与疾病相关的信息，减轻其恐惧焦虑心理。2 低效性呼吸形态 与呼吸加深加快，或呼吸变浅变慢，呼吸道梗阻有关维持正常的气体交换形态 病情观察：密切监测病人的呼吸频率、节律、深度、气味，以便及早发现并及时处理。 体位：病人允许时协助病人取半坐卧位，以增加横隔活动幅度，有利于呼吸。 促进健康：指导病人深呼吸，有效咳嗽、排痰。对于呼吸道感染或气道分泌物较多的病人，给予氧气雾化吸入，以湿化痰液，利于排痰。 吸氧：给予氧气吸入，必要时行呼吸肌辅助呼吸，同时做好气道护理。3 意识障碍：与缺氧、酸碱失衡抑制脑组织的代谢活动有关。改善病人的意识状态 病情观察：注意监测病人的血气分析结果及血清电解质水平，以便及时发现导致意识障碍的原因，并给与相应的处理。 采用音乐、语言呼唤、皮肤刺激等方法改善意识，同时加大病人的基础护理。4 潜在并发症 休克、高钾血症、低钾血症预防并发症：密切观察病情，及时发现相关并发症，并积极配合处理。休克病人的护理及措施1 体液不足 与大量失血、失液有关。迅速扩充血容量建立静脉通路，立即建立两条以上的静脉输液通道，大量快速补液，以便及时纠正循环血容量不足，外周静脉穿刺不到时，立即行中心静脉插管，并同时监测CVP。合理补液，先晶后胶，监测CVP。记录出入量：准确记录输入液体的种类，数量，时间、速度，并详细记录24小时出入量以作为后续治疗的依据。密切观察病情变化：意识和表情反应脑组织的灌流情况皮肤色泽、温度、湿度反映体表的灌流情况尿量反映肾脏血流灌流，反映组织器官血流灌流。血压和脉压差微循环变化比血压下降早，回升晚。脉搏肺率加快，若脉快并细弱表示休克加重呼吸增快，变浅、不规则，表示病情变化，呼吸大于30或小于8次/分。2 心输出量减少 与体液不足，心肌缺氧和受损有关3 组织灌注量改变 与循环血量不足，微循环障碍有关取休克体位：将病人置于仰卧中凹位，即头可躯干抬高2030°，下肢抬高1520°，以增加静脉回心血量，减轻呼吸负担。使用抗休克裤：抗休克裤充气后在腹部和腿部加压，可使血液回流如心脏，改善组织灌流，同时可以控制腹部和下肢出血。当休克纠正后，由腹部开始慢慢放气。应用血管活性药物：使用时要监测血压的变化情况；严防药物外渗造成局部组织坏死，出现外渗更换注射部位，或用普鲁卡因做血管周围组织封闭；停药时逐渐降低药物浓度；对于心功能不全者遵医嘱给予毛花苷C注射。4 气体交换受阻 与微循环障碍，造成肺泡与毛细血管之间气体交换减少有关。促进气体交换 给氧：经鼻导管给氧，氧浓度为40%50%，氧流量为68L/min，以提高肺静脉血氧浓度。 保持呼吸道通畅：病情许可时，鼓励病人做深呼吸和有效咳嗽，协助排背排痰，及时清除气道分泌物。昏迷病人，头偏向一侧或置入通气管，以免舌后坠或呕吐物误吸而窒息。 严重呼吸困难者：可行气管插管或气管切开，并尽早使用呼吸机辅助呼吸。5 有感染的危险 与免疫力低下有关6 有受伤的危险 与休克病人感觉和反应迟钝，血压下降、神志不清、疲乏无力有关。预防潜在并发症 预防感染：应该严格执行无菌操作技术，各项操作轻柔细致，并遵医嘱全身应用有效抗生素。为预防肺部并发症，协助病人咳嗽，咳痰，及时清除呼吸道分泌物。糜蛋白酶雾化吸入，有利于痰液的稀释和排出。 预防压疮：保持床单元清洁，平整、干燥、无碎屑，病情允许每2小时翻身，排背一次，按摩受压部位皮肤，以预防压疮。 预防意外损伤：对于烦躁或神志不清的病人，应加床旁护栏以防止坠床，给予适当的约束，输液肢体宜用夹板固定。7 体温异常 与休克、感染有关维持正常体温 监测体温 每4小时测一次，密切观察其变化 保暖：休克时体温下降，应给予保暖。禁止使用热水袋，电热毯等进行体表加温，可导致末梢血管扩张，增加局部组织耗氧量而加重缺氧，从而使重要器官血流灌注减少，不利于休克。 降温：感染性休克病人高热时，应给予物理降温，使用冰帽和冰袋冷敷，可用4等渗盐水灌肠。必要时采用药物降温，及时更换汗液浸湿的被子。8焦虑/恐惧 与病人处于病危状态，担心疾病的预后有关心理护理面对病人和家属，护士应保持镇静的工作态度，忙而不乱，快而有序的进行抢救工作，以稳定病人和家属的情绪，取得他们的信赖和主动配合，待病情稳定后，及时做好安慰和解释工作，帮助病人树立战胜疾病的信心。浅部软组织化脓性感染及护理诊断及措施一、体温过高 与感染有关二、知识缺乏 缺乏预防感染的知识控制感染，提供预防感染的相关知识1、一般护理：遵医嘱给予中西药外敷或理疗，促进炎症消退。 协助采血或脓液行细菌培养和药物敏感试验，及时，合理应用抗生素。 对全身反应严重者，嘱其注意休息，加强营养，饮食宜清淡，含丰富蛋白质、能量及维生素，以提高机体免疫力。2、局部护理：保持病变部位周围清洁，干燥，完整，以防感染扩散。脓肿切开引流者，及时清洁创面，定时换药，保持敷料干燥，促进创口愈合。3、提供相关知识：注意保持个人卫生和皮肤清洁，积极预防和治疗原发病灶。4、维持正常体温：监测病人的体温变化，高热者给予物理降温，鼓励多饮水，必要时给予退热药物，并进行静脉输液，同时监测24小时出入量。三、疼痛 与炎症刺激，局部组织肿胀有关疼痛严重者，遵医嘱给予镇痛剂。四、潜在并发症 颅内化脓性海绵体静脉窦炎、脓毒症、窒息、血栓性静脉炎。1、颅内化脓性海绵体静脉窦炎：避免挤压未成熟的疖，尤其是危险三角区的疖 监测生命体征，注意观察病人有无寒战、高热、头痛、呕吐及意识障碍等颅内脓性感染征象，如有异常及时报告医生。2、脓毒症：观察病人有无发寒战，高热、头痛头晕、意识障碍、心率及脉搏加快和呼吸急促等病情变化。 注意有无血白细胞增加，血液细菌阳性等全身化脓性感染的现象。发现异常及时报告医生，并配合抢救。3、窒息：颌下急性蜂窝组织炎可引起窒息，颈面部感染者应注意观察有无呼吸困难，发绀甚至窒息等症状，加强病人生命体征监测，如发现异常，应立即报告医生，并做好气管插管等急救准备。4、血栓性静脉炎：肢体感染者，嘱其卧床休息，抬高患侧肢体，鼓励病人定时翻身，适当被动活动关节，以预防血栓性静脉炎。手部急性化脓性感染及护理诊断措施1、知识缺乏 缺乏预防感染的知识2、疼痛 与炎症刺激，局部组织肿胀、压迫神级纤维有关。控制感染 一般护理： 遵医嘱给予中西药外敷或理疗，促进炎症消退。 协助采血或脓液行细菌培养和药物敏感试验，及时，合理应用抗生素。 对全身反应严重者，嘱其注意休息，加强营养，饮食宜清淡，含丰富蛋白质、能量及维生素，以提高机体免疫力。 局部护理：保持病变部位周围清洁，干燥，完整，以防感染扩散。脓肿切开引流者，及时清洁创面，定时换药，保持敷料干燥，促进创口愈合。 提供相关知识：保持手部清洁，剪指甲不易过短，预防手损伤，重视手部的任何微小损伤，伤后局部用碘酊消毒，无菌纱布包扎，以防感染发生。手部轻度感染要及早就诊。疼痛的护理 患肢制动并抬高，促进静脉和淋巴回流，减轻局部炎症充血、水肿，缓解疼痛。 对敷料紧贴于创面者，先用无菌生理盐水浸透敷料后再更换药。换药时动作轻柔，必要时遵医嘱适当应用镇痛剂，以减轻疼痛。 指导病人自我缓解疼痛的方法以分散其注意力，如听音乐、看书等。3、体温升高 与细菌感染有关高热病人的护理：密切监测体温及脉搏变化，必要时给予物理降温或遵循医嘱应用降温药。4、潜在并发症 骨髓炎、指骨坏死、肌腱坏死、手功能障碍等。并发症的预防及护理 指骨坏死及骨髓炎：密切观察患指的局部症状，注意有无指头剧烈疼痛突然减轻，皮色由红转白等指骨坏死的征象。对经久不愈的创面，应协助采集