2013抗菌药物合理使用 3

,合理使用抗菌药物 海西州人民医院 赵金凤 2013年5月14日,抗菌药物临床应用管理,1,2,3,各类抗菌药物特点,抗菌药物使用要点,第一部分 各类抗菌药物的特点,青霉素类 头孢菌素类 内酰胺类 头霉素类 碳青霉烯类 抗生素 单环菌素类 内酰胺酶抑制剂 氨基糖甙类 四环素类 抗菌药物 利福霉素类 糖肽类 大环内酯类 喹诺酮类 合成抗菌药物 磺胺类 合成抗真菌药,-内酰胺类,青霉素类,适应证 1.青霉素: 适用于溶血性链球菌、肺炎链球菌、对青霉素敏感(不产青霉素酶)金葡菌等革兰阳性球菌所致的感染，包括猩红热、丹毒等。,也可用于治疗草绿色链球菌心内膜炎，以及破伤风、气性坏疽、炭疽、白喉、流行性脑脊髓膜炎、鼠咬热、回归热、钩端螺旋体病、奋森咽峡炎、放线菌病等。,A型链球菌（化脓性）治疗效果最好，因其不产酶。,3.广谱青霉素类: 氨苄西林与阿莫西林对部分阴性杆菌(如流感嗜血杆菌、大肠埃希菌)亦具抗菌活性。但近年来大肠埃希菌本品耐药已达到80%以上。对革兰阳性球菌作用与青霉素相仿。肠球菌和李斯特菌作用优于青霉素。,氨苄西林为肠球菌感染的首选用药。,哌拉西林、阿洛西林和美洛西林 除对部分肠杆菌科细菌外，对铜绿假单胞菌亦有良好抗菌作用;,适用于铜绿假单胞菌及肠杆菌科细菌所致的 感染。 本类药物均可被细菌产生的青霉素酶水解失活,2.耐青霉素酶青霉素: 仅适用于产酶而对青霉素耐药的葡萄球菌感染，但甲氧西林耐药葡萄球菌对本类药物耐药。,因头孢菌素的广泛应用而很少用,头孢菌素类,头孢氨苄,头孢克洛,头孢丙烯,头孢菌素抗菌活性比较,* 部分对铜绿假单胞菌有良好的抗菌活性,第一代头孢菌素 主要作用于需氧革兰阳性球菌（肠球菌耐药），仅对少数革兰阴性杆菌有一定抗菌活性。,均具有不同不同程度肾毒性；对ß-内酰胺酶不稳定；血半衰期大多较短，不易进CSF（脑脊液）,头孢硫脒 体外对肠球菌有抗菌活性,第二代头孢菌素 对革兰阳性球菌的活性与第一代相仿或略差，对部分革兰阴性杆菌亦具有抗菌活性;对绿脓无活性。肾毒性降低。,头孢呋辛低毒、耐酶、入脑,第三代头孢菌素 头孢他啶和头孢哌酮,除肠杆菌科细菌外对铜绿假单胞菌高度抗菌活性;不适用于社区获得性肺炎。,头孢他啶： 目前抗铜绿假单胞最强的，也远比哌拉西林强。 用于严重的院内感染，特别是囊性纤维化合并感染。 为粒缺发热患者经验治疗的重要选择。 头孢哌酮： 在胆汁浓度高。 主要治疗由铜绿和大肠埃希菌等肠杆菌科细菌所致感染。 戒酒硫反应突出,第四代头孢菌素 常用者为头孢吡肟，它对肠杆菌科细菌作 用与第三代头孢菌素大致相仿，对铜绿假单 胞菌的作用与头孢他啶相仿；对金葡菌等的作用较第三代头孢菌素略强。 对AmpC酶稳定 可用于中性粒细胞减少致难治性感染,非典型-内酰胺类,美罗培南,厄他培南,单环,ß-内酰胺类,氨曲南,窄谱：只对需氧阴性菌有效，包括铜绿假单胞菌 耐酶、低毒、入CSF 与青、头孢无交叉过敏，不必皮试 作为氨基糖苷类不能耐受者的替代品用于免疫缺陷者、肝肾功能不全者感染 对青、头孢过敏者G菌感染,头霉素类 （美唑、西丁、米诺）, ,抗菌特点 对超广谱内酰胺酶(ESBL)稳定 对厌氧菌有效 适应证 超广谱内酰胺酶(ESBL)的阴性菌感染 需氧菌与厌氧菌混合感染如腹盆腔感染,ß-内酰胺酶抑制剂, ,酶抑制剂品种 舒巴坦 （Sulbactam) 克拉维酸（Clavulanic acid) 他唑巴坦（Tazobactam) 酶抑制剂作用 通常具微弱的抗菌作用，舒巴坦对不动杆菌属具良好抗菌活性 扩大抗菌谱，增强抗菌活性 抑酶作用：他唑巴坦克拉维酸舒巴坦 不增强对内酰胺类药物敏感的细菌的抗菌活性,适用于因产内酰胺酶而对内酰胺类药物耐药的细菌感染，需氧菌与厌氧菌的混合感染。,碳青霉烯类,碳青霉烯类抗生素对各种革兰阳性球菌、革兰阴性杆菌(包括铜绿假单胞菌)和多数厌氧菌具强大抗菌活性，对多数内酰胺酶高度稳定，但对甲氧西林耐药葡萄球菌和嗜麦芽窄食单胞菌等抗菌作用差。,碳青霉烯类（亚胺培南-西司他丁、美罗培南、帕尼培南-倍他米隆）用于：,多重耐药的革兰阴性杆菌所致严重感染特别是绿脓、鲍曼不动。厌氧菌与需氧菌混合的重症感染,注意： 用于铜绿假单胞菌所致感染时，需注意在疗程中某些菌 株可出现耐药。,亚胺培南-西司他丁 可能引起癫痫、肌阵挛、意识障碍等严重中枢神经系统不良反应，故不适用于治疗中枢神经系统感染。,美罗培南、帕尼培南-倍他米隆 可用于年龄在3个月以上的细菌性脑膜炎患者。仍需严密观察抽搐等严重不良反应。,氨基糖苷类-临床需求, 假单胞菌的联合治疗,-优选抗假单胞菌活性强者（如阿米卡星）, 肠球菌感染性疾病的联合治疗,-抗肠球菌活性强者（如庆大霉素）,克林霉素的体外抗菌活性优于林可霉素。,林可霉素和克林霉素,适应证 适用于厌氧菌、肺炎链球菌、其他链球菌属(肠球菌属除外)及敏感金葡菌所致的下呼吸道感染和皮肤软组织感染;并常与其他抗菌药物联合用于腹腔感染及盆腔感染。,临床需求,体内分布：骨髓组织浓度最高, 临床应用,- 敏感细菌引起的骨髓炎和骨关节感染,- 盆、腹腔感染的联合治疗（覆盖厌氧菌）,需要注意厌氧菌对其耐药性增加的问题,浓度不可超过6mg/ml,连续使用不宜超过710天,万古霉素和去甲万古霉素,适用于耐甲氧西林耐药金葡菌（MRSA）或甲氧西林耐药凝固酶阴性葡萄球菌（MRCNS）、肠球菌属及耐青霉素肺炎链球菌所致感染；也可用于对青霉素类过敏患者的严重革兰阳性菌感染。 粒细胞缺乏症高度怀疑革兰阳性菌感染的患者。 去甲万古霉素或万古霉素口服，可用于经甲硝唑治疗无效的艰难梭菌所致假膜性肠炎患者。,喹诺酮药物的不足,（1）神经系统不良反应如头痛、头晕、视觉障碍、睡眠障碍、情绪变化等发生率较高，严重时可出现癫痫样发作。 （2）因有潜在影响幼年动物的骨关节发育，孕妇及儿童不宜应用。 （3）造成跟腱断裂，光毒性、心脏毒性、肝毒性问题。 （4）不良药物相互作用，比如依诺升高血糖、茶碱浓度等。,（5）耐药严重，近年大肠杆菌耐环丙沙星株高达70%以上 因喹诺酮有交叉耐药性，此种现象如持续发展，后果不堪设想。,常用喹诺酮类综合评价（肖永红教授）,药物 诺氟沙星 洛美沙星 氟罗沙星 氧氟沙星 左氧沙星 环丙沙星 莫西沙星 吉米沙星,药效 ,药代 ,临床 ,安全性 ,耐药 ,价格 ,综合 10 6 6 13 15 13 14 13,喹诺酮类药物,优点：口服吸收好，临床应用方便，较少有过敏反应发生，抗菌谱较广，组织穿透力强，在肺组织浓度高，对军团菌等细胞内病原体有较好疗效。目前临床应用的主要有：环丙沙星、左氧氟沙星、莫西沙星。 呼吸喹诺酮目前主要指加替沙星和莫西沙星和左氧氟沙星。,38号文件规定 氟喹诺酮类药物临床应用,经验性治疗可用于 肠道感染 社区获得性呼吸道感染 社区获得性泌尿系统感染 其他感染性疾病参照药敏试验结果或细菌耐药监测结果 严格控制氟喹诺酮类药物作为外科围手术期预防用药,四环素类,米诺环素、多西环素（注射剂） 立克次体病、鼠疫、霍乱，泛耐药铜绿、鲍曼不动杆菌的联合用药。,抗真菌药物,选药主要根据感染的病原体定 多数念珠菌（除光滑、克柔），我国首选还是氟康唑，因为敏感和经济；但如果有粒缺存在或以前用过氟康唑，则建议选择棘白菌素类如卡泊芬净。 如果是曲霉，首选唑类如伏立康唑和伊曲康唑，也可选择棘白菌素类。 如果是毛霉，建议选择两性霉素B。,临床常见的条件性真菌感染, 念珠菌病: 曲霉菌病:,最常见，血源感染的第4位。 常见于干细胞移植、实体器官,移植、大剂量化疗患者。, 隐球菌病:,艾滋病人患病率为10-20%。, 接合菌病（毛霉病）:多见于重症糖尿 病、烧伤病及器官移植病人。选两性霉素B,第二部分 抗菌药物临床应用管理,经临床长期应用证明安全、有效，对细菌耐药性影响较小，价格相对较低的抗菌药物。,非限制使用,与非限制使用级抗菌药物相比较，该类药物在疗效、安全性、对细菌耐药性影响、药品价格等某方面存在局限性，不宜作为非限制级药物使用。,限制使用,1.具有明显或严重不良反应 2.需要加以保护以免细菌过快产生耐药而导致严重后果的抗菌药物 3.新上市不足五年的抗菌药物，其疗效或安全性任何一方面的临床资料尚较少，或并不优于现用药物的； 4.药品价格昂贵的抗菌药物,特殊使用,一、抗菌药物分级管理制度,(二)分级管理办法 1. 临床选用抗菌药物应遵循本指导原则，根据感染部位、严重程度、致病菌种类以及细菌耐药情况、患者病理生理特点、药物价格等因素加以综合分析考虑，参照“各类细菌性感染的治疗原则及病原治疗”，一般对轻度与局部感染患者应首先选用非限制使用抗菌药物进行治疗；,严重感染、免疫功能低下者合并感染或病原菌只对限制使用抗菌药物敏感时，可选用限制使用抗菌药物治疗; 特殊使用抗菌药物的选用应从严控制。,2. 临床医师可根据诊断和患者病情开具 非限制使用抗菌药物处方; 患者需要应用限制使用抗菌药物治疗时，应经具有主治医师签名;,患者病情需要应用特殊使用抗菌药物，应具有药敏支持，经抗感染有关专家会诊同意，处方需经具有高级专业技术职务任职资格医师签名。,(三)相关指标,综合医院住院患者抗菌药物使用率不超过60% 门诊患者抗菌药物处方比例不超过20%， 急诊患者抗菌药物处方比例不超过40%， 抗菌药物使用强度力争控制在每40DDDs以下,增加专科医院及急诊抗菌药使用指标,加强微生物标本检测和细菌耐药监测,抗菌药物治疗病例,微生物标本送检率30%,特殊使用级抗菌药物 送检率 80%,限制使用级抗菌药物 送检率50%,内科抗菌药物使用要点,第三部分,内科领域抗菌药物的预防应用,已感染但尚处在潜伏期，以图阻止其发生 防止原有感染的复发（如风湿热） 预防潜伏感染激活 高危人群与易感病原体密切接触后 免疫抑制患者机会性感染,以下不应常规预防性应用：,1、普通感冒、流感、麻疹、水痘等病毒性感染； 2、昏迷、休克、中毒、心力衰竭、肿瘤、应用肾上腺皮质激素等患者,内科抗菌药物预防用药指征,1.有效控制感染，达到最佳疗效； 2.有效预防和减少抗菌药物的毒副作用； 3.剂量和疗程合理，防止产生耐药菌株； 4.避免导致病人体内正常菌群失调； 5.选药、给药途径、给药方式合理。,抗菌药物使用的理想目标,常见的非发酵菌有哪些？,汪复，张婴元. 实用抗感染治疗学 2004,假单胞菌属 铜绿假单胞菌,非发酵菌,不动杆菌属 鲍曼不动杆菌,窄食单胞菌属 嗜麦芽窄食单胞菌,伯克霍尔德菌属 洋葱伯克霍尔德菌,产碱杆菌属,黄杆菌属,正常菌群,皮肤：葡萄球菌、铜绿假单胞菌、丙酸痤疮杆菌、 G+厌氧杆菌 口腔：表葡、链球菌、肺炎链球菌、肠球菌、 奈瑟球菌属、大肠埃希菌、嗜血杆菌属、 厌氧球和杆菌、白念珠菌 鼻咽部：葡萄球菌、链球菌、肺炎链球菌、 奈瑟球菌属、大肠埃希菌、变形杆菌、 嗜血拟杆菌属、厌氧球菌、白念珠菌,肠道（空肠末端、回肠、结肠）：大肠埃希菌、产气肠杆菌、变形杆菌、铜绿假单胞菌、葡萄球菌、肠球菌属、产气荚膜杆菌、拟杆菌属、双岐杆菌、厌氧菌、白色念珠菌 前尿道：表葡、棒状杆菌、非致病抗酸杆菌、肠球菌属 阴道：乳杆菌、棒状杆菌、大肠埃希菌、拟杆菌属、 肠球菌属、奈瑟球菌属、厌氧球菌,正常菌群,细菌与抗菌药物,耐药 天然耐药性 获得性耐药 敏感 敏感性不同（MIC不同）治疗效果不同,葡萄球菌感染抗菌药物合理应用