正常分娩1

,正 常 分 娩,The normal labor and delivery,本章的教学目的与要求：,、掌握决定分娩的4因素及相互关系 、掌握枕先露的分娩机转。 、掌握分娩的临床经过及处理。 4、了解新生儿产时处理,分娩: 妊娠满28周后,胎儿及附属物由母体娩出的过程称为分娩。 根据分娩时间的不同又划分为：,早产 孕满28周不足37周 足月产 孕满37周不足42周妊娠 过期产 妊娠满42 周及其以后。,第一节:分娩动因： Mechanism of initiation of Labor,机械性理论 内分泌控制理论 前列腺素prostaglandin, PG 子宫缩宫素受体 ， E，P， 神经介质理论 交感神经乙酰胆碱 胎儿方面 胎儿下丘脑垂体肾上腺轴 胎盘、羊膜、蜕膜,决定分娩的四大因素,the powers,the psyche,第二节：决定分娩的四大因素,the passage,the passenger,一、产力：（The power）,是指将胎儿及其附属物从子宫逼出的力量。包括：,（一）子宫收缩力 （二）腹肌、隔肌的收缩力 （三）肛提肌的收缩力,（一）子宫收缩力： 子宫收缩力是促进分娩的主要力量，能使宫颈扩张，胎儿下降。 其特点为：,节律性、 对称性、 极性 缩复作用,1.节律性：,临产后，子宫呈规律性收缩, 每次由弱到强，持续一个短的时间后，又逐渐减弱到消失。两次宫缩有一定的间歇。,2. 对称性：,正常宫缩时，宫缩是由两侧宫角向宫底集中，后向下段扩散，约15秒后均匀、协调的宫缩遍及全子宫。此为子宫收缩的对称性。,3. 极性,宫缩时，宫底部的肌肉收缩最强、最持久，向下逐渐变弱，此为宫缩的极性。,4. 缩复作用：,子宫平滑肌在宫缩时，平滑肌纤维短缩变宽，在间歇期肌纤维重新松弛，但不能恢复到原来的长度，经过反复收缩，肌纤维愈来愈短，这种现象为缩复作用。,（二）腹肌和隔肌的收缩力： 是第二产程时娩出胎儿的重要力量。,（三）肛提肌的收缩力：,有协助胎儿的先露部作适应产道的旋转， 当胎儿枕部露于耻骨弓下缘时有助于胎头 仰伸及娩出。,二、产道(The passage)： 产道为胎儿娩出的通道，可分为骨产道与软产道两部分。,骨产道的大小、形态与分娩关系十分密切，如何评价骨产道的大小呢？,（一）骨产道（Bony pelvis）,我们将骨产道即骨盆划分为几个平面， 而每个平面又有几条经线来表示其大小程度。,（1）骨盆入口平面（pelvic inlet plane） 有4条径线：,1、骨盆各平面及其径线：,前后径 11cm 横径 13cm 斜径 12.75cm（两条）,前后径：耻骨联合上缘中点至骶骨胛前缘正中约11cm. 横径：两侧髂耻缘之间的最大距离约13cm。 斜径： 左斜径-从左侧的骶髂关节到右侧的髂耻隆突。 右斜径-从右侧的骶髂关节到左侧的髂耻隆突,平均为12 cm。,（2）中骨盆平面：（midpelvic）是骨盆腔内最狭窄的部分，,前后径 11.5cm 横径 10cm,有2条径线表示其大小。 中骨盆平面呈前后径长的纵椭圆形，前方耻骨联合下缘，两侧为坐骨棘，后方骶骨下缘。,中骨盆前后径：耻骨联合下缘中点，通过坐骨棘连线中点到骶骨下端的距离，11.5 cm. 中骨盆横径:又称坐骨棘间径约10 cm.,（3）出口平面: (pelvic outlet),前后径：耻骨联合下缘中点至骶尾关节，11.5 cm。 横径: 为坐骨结节间经 9 cm,前后径,前矢状径：耻骨联合下缘至坐骨结节间经中点， 6 cm。 后矢状径：骶尾关节至坐骨结节间经，9 cm。,2、骨盆轴和骨盆倾斜度：,骨盆轴：为连接骨盆各假想平面中点的曲线，为骨盆轴.。 分娩时，胎儿沿此轴娩出。 骨盆倾斜度：指妇女站立时，骨盆入口平面与地平面形成的角度，一般为60度。,（二）软产道（pelvic soft tissues）,1、子宫下段的形成：,子宫峡部未孕时长1cm，妊娠后逐渐拉长，至妊娠末期形成子宫下段。临产后，由于子宫的缩复作用，下段可达7-10cm，成为软产道的一部分。 子宫上下段肌壁的薄厚不同，在子宫腔内可及一环状隆起，称为生理性缩复环。,子宫下段的形成：,2、宫颈的变化：,宫颈管的消失：临产前，宫颈管长约2cm。临产后，宫颈在宫缩的牵拉作用、前羊水囊作用、胎先露的下降使之扩张，成为漏斗状。随着产程的进展宫颈展平。 宫颈口的扩张： 临产后宫颈管被动牵拉，胎先露下降，使宫口扩张同时进行。,3、阴道、会阴、盆底组织的变化：,阴道：前羊水囊，胎先露使阴道黏膜皱襞展平、腔道加宽。 会阴：会阴体变薄。 骨盆底：先露部下降，压迫盆底，使5CM厚的会阴体变成2- 4mm薄的组织。,（一）胎儿大小：,The diameters of the fetal head at term usually are greater than those of the body, and the head is thus the most difficult part to deliver. In certain fetal abnormalities such as massive ascites, the abdomen maybe larger, but this rare.,三、胎儿（The passenger）,胎儿的颅骨是由顶、额、颞骨各两块和一块枕骨组成。颅骨间的缝隙为颅缝。颅缝交界处空隙较大的部分为囟门，故胎头有一定的可塑性。,1、胎头的构成,小囟门 （后囟）：,大囟门 （前囟）,2、胎头经线：,双顶经：平均9.3cm。 枕额经: 鼻根到枕骨隆突 11.3cm。 枕下前囟经: 前囟中央到枕骨隆突,约9.5cm。,（二）胎位: 胎位的异常是引起难产的常见的原因。,（三）胎儿畸形： 胎儿某一部分发育异常，如脑积水、联 体双胎都可影响胎儿顺利娩出。,四、精神、心理因素：,复习胎产式、胎先露、胎方位,由于胎儿在子宫的位置不同，可有不同的胎产式、胎先露和胎方位。 胎儿的位置与母体骨盆的关系对分娩的影响极大。所以，在孕期检查及临产前确定胎位有重要的意义。,一、胎产式(fetal lie)： 是指胎儿身体的纵轴与母体骨盆的关系,两轴平行为纵产式(longitudinal lie) 占99.75% 两轴垂直为横产式(transverse lie) 占0.25% 两轴交叉为斜产式，属于临时性的，可以转为以上任何一种。,二、胎先露（fetal presentation） 为最先进入母体骨盆的胎儿部分,头先露 枕先露 前囟先露 额先露 面先露 臀先露 混合臀先露 单臀先露 足先露 复合先露,纵产式,横产式 ： 肩先露,胎产式,头先露,臀先露,三、胎方位（fetal position）： 是指胎儿先露部指示点与母体骨盆的关系。 几种先露部指示点如下：,枕先露 枕骨 面先露 颏骨 臀先露 骶骨 肩先露 肩胛骨,根据指示点与母体骨盆的关系，确定不同的胎方位。,例如：枕先露时，胎儿枕骨位于母体骨盆的左前方为LOA 就胎产式而言，纵产式大于横产式。 就胎方位而言，头先露大于其他先露，而头先露中，又以枕先露最为多见。,分娩机制 mechanism of labor 胎儿先露部随骨盆各平面的不同形态，被动进行一连串的适应转动，以其最小径线通过产道的全过程。 衔接 下降 俯屈 内旋转 仰伸 复位及外旋转 胎肩及胎儿娩出,第三节 枕先露的分娩机制,枕先露的分娩机制:衔接和俯屈,枕先露的分娩机制,枕先露的分娩机制,枕先露的分娩机制,第四节 先兆临产及临产的诊断与产程 threatened labor 、 Diagnosis of labor and the course of normal labor 一、先兆临产（threatened labor ）,假临产（false labor）：宫缩持续的时间短，收缩力弱。不伴有宫颈消失及扩张。 阴道血性分泌物（show）俗称“见红”，一般发生在分娩前24-28小时，由于宫颈口开始活动，使宫颈内口的蜕膜和该处的子宫壁分离，有血性分泌物从阴道排除。 胎头下降感（lightening ）胎先露入盆后，宫底下降。孕妇感到舒适，但由于膀胱受压，常有尿频症状。,标准：有规律的宫缩（持续30 seconds，间歇56min）伴有胎先露下降，宫颈进行性消失及宫口扩张。,二、临产的诊断,【一】产程的分期： 从临产开始到胎儿胎盘娩出称为总产程(total stage of labor)，可分为三个时期。,三.产程的分期,Labor commonly is divided into 3 stages: The first stage of labor ：begins with the onset of labor and ends when dilatation of cervix (10cm) is complete. This is usually the longest stage of labor. The average duration of the first stage of labor in a primigravida is 11-12 hours; in a multipara 6-8 hours,The second stage of labor ：extends from full dilatation of cervix to the birth of baby and varies from a few minutes to about two hours depending on both fetal and maternal factors. The third stage of labor ：is the period from the birth of the infant to delivery of placenta.,【二】各产程的临床经过和处理： （一）、第一产程：,1）、临床表现：,有规律的宫缩：产程开始时，间歇期长，持续时间短。约30s/56min, 随着产程的进展，间歇时间短，持续时间长。 宫口扩张：宫缩逐渐加强，宫口扩张，待宫口开大10 cm时称为宫口开全。此时肛诊或阴道检查时可发现宫颈边缘消失。 破膜：宫缩是羊膜腔内压力增加，开全时压力可达5.3 8 kpa, 胎膜可自然破裂, 羊水流出。 胎先露下降：,2）、观察和处理： （1）观察宫缩: （2）观察胎心:,产程开始后, 应严密观察胎心的变化。 正常胎心120160 次/分。 在第一产程早期，每隔1小时听一次胎心。待宫缩增强后，每30分钟听一次胎心，每次检测1分钟。有条件的单位可用胎心监护仪。,3）产程的观察：,宫口扩张和胎头下降的检测主要靠产程图来完成。产程图是60年代提出来的，几十年来它经过不断的更新、完善。现在，产程图已成为监护产程的重要手段。,产程图是由两条曲线来组成的，一条是宫颈扩张曲线，一条是胎头下降曲线。它能准确的反映出产程进展情况，对指导产程的处理有重要的意义。,宫颈扩张曲线：,将第一产程分为潜伏期和活跃期。 潜伏期：从规律宫缩到宫口扩张3CM。此期宫颈扩张缓慢，平均2- 3小时开大1CM，共需8小时，最大时限为16小时。16小时为潜伏期延长。,活跃期： 从宫口开大3CM至宫口开全，平均需要4小时。如8小时为活跃期延长。 活跃期又划分为三个阶段：,加速期：34 CM，需1.52小时 最大加速期：49CM, 需2 小时 减速期: 910 CM, 需30分钟,胎头下降曲线是以胎头颅骨最低点与坐骨棘平面的关系曲线。,胎头下降曲线,坐骨棘平面是判断胎头高低的标志。 胎头下降贯穿全部分娩过程。 活跃期胎头下降不明显，活跃期胎头下降0.86 cm/hour。