李荣山高血压肾损害的诊治进展

山西省人民医院 肾内科 李荣山 高血压的流行病学 肾性高血压的流行病学 高血压肾损害的诊断 高血压肾损害的治疗进展 2011年美国疾病控制及预防中心 （CDC） 公布的美国国家健康和营养监测调查（ NHANES）显示：2005年至2008年，美国 18岁以上成人高血压患病率为30.9%，治 疗率为70%，控制率为46% mor mortal wkly rep,2011,60(4):103-108 2013年美国CDC公布的危险因素监测系统 资料显示：从2005年至2009年，美国全国 高血压患病率从25.8%上升到28.3%。 mor mortal wkly rep,2013,62(13):237 -243 欧洲一般人群中，高血压的患病率为 30%45%，患病率随年龄增加而增 加。 2013年欧洲高血压管理指南 我国糖尿病和代谢病研究组在2007年- 2008年间抽样流调了47万余年龄20 岁人群，高血压患病率为26.6%，知 晓率45.0%，治疗率36.2%，控制率 仅11.1%。 美国肾脏数据登记系统( USRDS) 2011 年资料显示，美国ESRD 患者中约24% 的原发病是高血压肾损害，居第2 位, 自2000 年以来该比例增长了8. 7%。 AM J Kidney Dis，2012， 59( 1 Suppl 1) : A7， e1 420 我国全国透析登记CNRDS 数据显示， 2011 年新导入的透析患者中，由高血 压肾损害引起的ESRD 患者占9. 9%， 为第三位因素，仅次于原发性肾小球 肾炎及糖尿病肾病。 中国实用内科杂志，2013，3：173-175 高血压的流行病学 肾性高血压的流行病学 高血压肾损害的诊断 高血压肾损害的治疗进展 肾性高血压一般分为肾实质性高血压 和肾血管性高血压（RVH），前者占 全部高血压的2.5% 5.0%，后者占 全部高血压的5.0% 10.0%。 我国2012年CKD流行病学调查显示， 肾小球滤过率60ml/min/1.73m2的患 者中，60.5%患有高血压；呈现白蛋 白尿的患者中，61.2%有高血压。 lancet,2012,379(9818):815 -822 肾血管性高血压常见的原因包括： 动脉粥样硬化 纤维肌性发育不良 大动脉炎 美国一项研究表明，65岁以上人群肾 动脉粥样硬化性肾动脉狭窄患病率为 0.5%，年发病率为3.9%。 在西方国家，动脉粥样硬化一直是导 致RVH的首要病因，尤其老年患者； 在我国，早期资料显示大动脉炎是导 致RVH的首要病因，但近期研究发现 动脉粥样硬化已跃居第一位病因（占 70%以上）。 高血压的流行病学 肾性高血压的流行病学 高血压肾损害的诊断 高血压肾损害的治疗进展 良性高血压肾损害的特点： 有明确和持续的高血压病史，达10年以上； 肾小管功能损害早于肾小球功能损害，常先出现 夜尿增多、尿浓缩功能减退而后出现GFR下降及 血肌酐升高； 尿改变轻微，仅有轻至中度蛋白尿，少量红细胞 及管型尿； 肾功能损害进展缓慢，贫血出现晚； 常伴高血压视网膜病变 恶性高血压肾损害的特点： 恶性高血压诊断明确：血压急剧升高，舒张压 130mmHg，且出现高血压视网膜级病变（视 网膜出血和渗出）或（和） 级病变（视乳头水 肿）； 伴随恶性高血压的发生，出现蛋白尿、血尿及肾 功能急剧恶化； 排除其他原因的肾脏病 良性高血压肾损害良性高血压肾损害 肾实质性高血压肾实质性高血压 年龄 40-60岁多见 20-30岁多见 高血压家族史 常有 常无 肾炎病史 无 有 高血压与尿异 常关系 高血压在先 尿异常在先 水肿 无 多见 尿化验 轻至中度蛋白尿，不伴或伴少量变 形红细胞尿急管型尿 尿蛋白常较多，可出现大量蛋白尿， 常伴不同程度变形红细胞尿急管型尿 肾功能损害 肾小管浓缩功能损害在先，而肾小 球功能损害在后 肾小球功能损害常先于肾小管功能损 害 眼底改变 高血压眼底改变（小动脉硬化为主） 肾炎眼袋改变（渗出性病变为主） 肾性贫血 出现较晚，较轻 较明显 病变进展 相对缓慢 相对较快 恶性高血压肾损害恶性高血压肾损害 急进性肾小球肾炎急进性肾小球肾炎 高血压病史 一般皆有 无 血压上升速度 急骤 较缓 高血压严重度 重度，舒张压130mmHg 中度 眼底变化 高血压眼底病变级或级 肾炎眼底改变 心、脑并发症 常有 少有 大量蛋白尿 少有 、型常有 肾病综合征 一般无 、型常有 肾组织病理检查 恶性高血压的小动脉及肾实质病变 新月体肾炎 微量白蛋白尿的意义： 研究发现，高血压患者出现微量白蛋白尿与疾病 时间长短无关，而与血压高低有关。一些高血压 患者及时病程很短，但在血压明显升高时也会出 现微量白蛋白尿，血压控制后即消失。 学者认为，这种微量白蛋白尿不能反映肾小球缺 血性病变，可能与肾小球内血流动力学变化及血 管内皮功能损害有关。 故不能根据微量白蛋白尿诊断高血压肾小球硬化 症。 大量蛋白尿的意义： 首先，良性高血压肾损害本身不会出现大量蛋白 尿，一般为轻、中度蛋白尿； 但是，良性高血压肾损害持续进展，残存的肾单 位越来越少，可能继发出现局灶节段性肾小球硬 化，此时临床可表现为大量蛋白尿，但还需与特 发性局灶节段性肾小球硬化继发高血压相鉴别。 此外，恶性高血压肾损害临床也会出现不同程度 蛋白尿，但同样大量蛋白尿少见。 肾穿刺病理检查的意义： 无论是良性还是恶性高血压肾损害均缺乏统一的 临床诊断标准，尤其病史不清者，仅凭临床及实 验室检查做诊断容易漏诊和误诊； 对病史不清者，易将慢性肾脏病继发高血压误诊 为良性高血压肾损害；对排除其他原因肾脏病困 难者，恶性高血压肾损害的临床确诊也很困难； 故肾穿刺病理检查对提高高血压肾损害诊断水平 十分必要。 高血压的流行病学 肾性高血压的流行病学 高血压肾损害的诊断 高血压肾损害的治疗进展 包含 内容： 高血压患者如何控制血压预防肾损害 已发生高血压肾损害者如何延缓进展 治疗目的： 预防肾损害发生；保护残余肾功能，延缓肾损害 进展；保护心脑血管，预防心、脑血管意外 第一批 美国JNC6报告（Arch Inter Med,1997,157:2413-2446） WHO/ISH1999指南（J Hypertens,1999,17:151-183） 中国高血压防治指南（1999年，第一版） 近10余年的高血压诊治指南可分为四批 JNC：高血压国家联合委员会；WHO：世界卫生组织； ISH：国际高血压学会； 第二批 美国JNC7报告（JAMA，2003，289:2560-2572） ESH/ESC2003指南（J Hypertens,2003,4:1011-1053 WHO/ISH2003声明（J Hypertens,2003,4:1011-1053） 中国高血压防治指南（2005年修订版） JNC：高血压国家联合委员会；ESH：欧洲高血压协会；ESC：欧 洲心血管协会；WHO：世界卫生组织；ISH：国际高血压学会； 第三批 ESH/ESC 2007指南（J Hypertens,2007,25:1105-1187 ESH/ESC 2009再评价（J Hypertens,2009,27:2121-2158 中国高血压防治指南（2010版） ESH：欧洲高血压协会；ESC：欧洲心血管协会； 第四批 美国ASH/ISH指南（J Clin Hypertens,2014,16(1):14-26） ESH/ESC2013指南（Eur Heart J, 2013,34(28):2159-2219 美国ACC/AHA/CDC建议（Hypertension,2014,63(4):878-885） 美国JNC8报告（JAMA, 2014,311(5):507-520） ASH：美国高血压学会；ISH：国际高血压学会；ESH：欧洲高血 压协会；ESC：欧洲心血管协会；ACC:美国心脏病学会；AHA： 美国心脏学会；CDC：疾病控制与预防中心 ；JNC：高血压国家 联合委员会； 问题1：血压降到什么程度合适？ 老年人降压目标值 CKD降压目标值 是否存在“J”型曲线 问题2：如何制定降压方案？ 常用降压药物 合理制定治疗方案 老年人降压目标值 ESH/ESC2007指南提出，老年高血压患 者的降压目标值为140/90mmHg以下，同年轻 人一样，能耐受可以更低。 老年人降压目标值 2008年HYVET试验提出，80岁以上老老 年人的血压控制于150/90mmHg以下就可减少 心脑血管事件的发生。 老年人降压目标值 ESH/ESC2009再评价中提出，尚无将老 年高血压患者的血压降至140/90mmHg以下临 床更好获益的证据。 老年人降压目标值 中国高血压防治指南2010版提出： 65岁以上老年高血压患者血压控制于 150/90mmHg以下，能耐受者140/90mmHg； 80岁以上老年患者血压控制 150/90mmHg， 不清楚140/90mmHg以下是否获益更多。 老年人降压目标值 KDIGO2012年CKD血压管理临床实践指 南： KDIGO高血压工作组在制定该指南时发现 目前的大多数研究排除了年龄70岁的人群 ，且目前关于老年CKD患者血压控制目标值 尚未得出较为一致的结论，因此暂无足够证 据用于制定老年CKD患者的合理高血压管理 方案。 老年人降压目标值 KDIGO2012年CKD血压管理临床实践指 南： 指南新增了CKD非透析老年人血压管理相 关建议，但并未提出明确的血压靶目标值和 降压方案，仅指出可以参照成人CKD患者的 降压靶目标，但需根据患者的年龄、并发病 及所接受的治疗，逐渐增加治疗力度，并严 密关注降压治疗相关副作用。 老年人降压目标值 美国ASH/ISH2013指南： 高血压患者降压目标值为140/90mmHg ；几乎没有年龄50岁患者目标值的临床试验 ；该年龄段舒张压可能更重要，所以优先考虑 舒张压目标值（90 mmHg）；此外，低于 140/90mmHg（如130/80mmHg）的目标值 也可以适当考虑。 老年人降压目标值 美国ASH/ISH2013指南： 年龄80岁的老年人，收缩压150 mmHg方可诊断为高血压，起始治疗标准为 150/ 90 mm Hg，目标值为150/90 mmHg 。 老年人降压目标值 ESH/ESC2013指南： 80岁以上老年高血压患者，收缩压超过160 mm Hg 时启动药物治疗，目标水平140150 mm Hg， 80 岁以下可以更低。 老年人降压目标值 美国JNC8报告： 60岁以上人群，血压150/90 mmHg开始 治疗，目标血压150/90 mmHg；60岁以下人群 血压140 mmHg开始治疗，目标血压140/90 mmHg开始治疗。 老年人降压目标值 最近欧美的几个新指南均将高血压患者的降 压目标值放宽到140/90mmHg以下，无论合并何 危险因素；对于年龄80岁的老年人，起始治疗 标准多为150/ 90 mm Hg，目标值为150/90 mmHg。 但老年CKD患者的降压目标值仍缺乏。 老年人降压目标值 关于JNC8进一步将60岁以上老年患者血压 控制目标放宽 为150/90mmHg目前存在争议。 JNC8委员会17名成员中，有5名成员反对 目前的老年高血压目标值，认为收缩压目标值 140 mmHg仍有证据支持（包括JATOS研究、 VALISH研究及FEVER研究）。 Ann Intern Med.2014 Apr 1;160(7):499-503 CKD降压目标值 1997年美国MDRD试验中提到：尿蛋白 1g/d，平均动脉压控制达92mmHg（125/75 mmHg）以下；尿蛋白1g/d时，平均动脉压 控制达97mmHg（1