类似肺炎影像的疾病特点和治疗-曾军之一

类似肺炎疾病的影像特点与治疗类似肺炎疾病的影像特点与治疗 1 广州医科大学广州医科大学 广州第一人民医院呼吸科广州第一人民医院呼吸科 曾曾 军军 2015我国我国CAP指南中诊治思路指南中诊治思路 2 1 判断判断CAP诊断是否成立诊断是否成立 对于疑似对于疑似CAP，需鉴别肺结核等特殊感染及非感染病因，需鉴别肺结核等特殊感染及非感染病因 2 评估评估CAP病情严重程度病情严重程度 选择治疗场所选择治疗场所 3 推测推测CAP可能的病原体及耐药风险可能的病原体及耐药风险 4 合理安排病原学检查合理安排病原学检查 及时启动经验性抗感染治疗及时启动经验性抗感染治疗 5 动态评估动态评估CAP经验性抗感染效果经验性抗感染效果 初始治疗失败时查找原因，并及时调整治疗方案初始治疗失败时查找原因，并及时调整治疗方案 6 治疗后随访治疗后随访 健康宣传健康宣传 肺炎的诊断肺炎的诊断 3 呼吸症状呼吸症状 新出现咳嗽、咳痰或原有呼吸症状加重，脓性新出现咳嗽、咳痰或原有呼吸症状加重，脓性 痰或胸痛。发热痰或胸痛。发热 体征体征肺实变体征肺实变体征±±闻及湿罗音闻及湿罗音 外周血外周血WBC10X109/L或或/L伴伴/或不伴核左移或不伴核左移 胸片胸片 片状、斑片状浸润性阴影或间质性改变伴或不片状、斑片状浸润性阴影或间质性改变伴或不 伴胸腔积液伴胸腔积液 肺炎的影像特点肺炎的影像特点 4 按叶分布均匀影按叶分布均匀影 叶间裂处有清晰分界叶间裂处有清晰分界 支气管充气征清楚支气管充气征清楚 实变不伴有容量减少实变不伴有容量减少 不张可发生在小气道阻塞不张可发生在小气道阻塞 肺炎的影像学改变肺炎的影像学改变 5 右下肺：右下肺： 片状、斑片状片状、斑片状 浸润性阴影浸润性阴影 肺炎的胸部肺炎的胸部x线表现线表现 6 肺叶实变肺叶实变球形肺炎球形肺炎 7 肺炎的胸部肺炎的胸部x线表现线表现 右肺中叶内侧段肺炎右肺中叶内侧段肺炎 8 肺炎的胸部影像表现肺炎的胸部影像表现 GGO或实变影按或实变影按 叶或亚段分布叶或亚段分布 支气管充气征清晰支气管充气征清晰 肺容积不缩小肺容积不缩小 9 初始治疗失败初始治疗失败 出现局部或出现局部或 全身并发症全身并发症 处理并发症处理并发症 积极进行病原检测及鉴别诊断积极进行病原检测及鉴别诊断 （呼吸道标本、血、尿、组织活检等）（呼吸道标本、血、尿、组织活检等） 感染性疾病感染性疾病 非细菌微生物所致非细菌微生物所致 病毒、支、衣原体、病毒、支、衣原体、 分枝杆菌、真菌等分枝杆菌、真菌等 细菌所致细菌所致 初始治疗已覆盖初始治疗已覆盖 药物相关因素药物相关因素 药物通透性差，或药物通透性差，或 剂量和频率不足，剂量和频率不足， 血浓度或组织浓度血浓度或组织浓度 不能达到治疗要求不能达到治疗要求 按抗菌药物按抗菌药物PK/PD 特性用药特性用药 初始治疗未覆盖初始治疗未覆盖 寻找新病原学证据，寻找新病原学证据， 更换抗菌药物更换抗菌药物 宿主因素宿主因素 糖尿病、心脏病、糖尿病、心脏病、 脑血管疾病、肝肾脑血管疾病、肝肾 疾病、排痰障碍、疾病、排痰障碍、 反复误吸反复误吸 改善宿主因素改善宿主因素 非感染性疾病非感染性疾病 心力衰竭、肺癌、心力衰竭、肺癌、 肺栓塞、肺栓塞、ARDS、 间质性肺疾病等间质性肺疾病等 细菌相关因素细菌相关因素 耐药菌感染耐药菌感染 换用敏感抗菌药物换用敏感抗菌药物 2015我国我国CAP指南指南 肺炎诊断需要鉴别的疾病肺炎诊断需要鉴别的疾病 10 肺结核肺结核浸润性肺结核浸润性肺结核 肺部肿瘤肺部肿瘤表现为肺炎型肺癌表现为肺炎型肺癌 非感染性肺间质性疾病非感染性肺间质性疾病 隐源性机化性肺炎、过敏性肺炎、隐源性机化性肺炎、过敏性肺炎、 非特异性间质肺炎等非特异性间质肺炎等 肺水肿肺水肿心源性为主心源性为主 肺不张肺不张 肺嗜酸粒细胞浸润症肺嗜酸粒细胞浸润症 肺血管炎肺血管炎CSS 2015我国我国CAP指南指南 肺结核的肺结核的X线影像线影像 11 云絮状阴影云絮状阴影 中央密度高，周围低中央密度高，周围低 边界不清、模糊边界不清、模糊 分布几个小叶或次肺段分布几个小叶或次肺段 病理：渗出的肺泡炎病理：渗出的肺泡炎 好转：可完全吸收好转：可完全吸收 恶化：形成急性空洞恶化：形成急性空洞 易发生支气管播散易发生支气管播散 肺结核间质改变肺结核间质改变 12 肺结核间质改变：肺结核间质改变： 最早期：片状、边界不清实变最早期：片状、边界不清实变 好发部位：上肺叶尖、后段好发部位：上肺叶尖、后段 累及多叶累及多叶 双侧多见：双侧多见：1/3-2/3 13 肺结核影像的特点肺结核影像的特点 多灶性多灶性： 卫星灶、多肺叶、肺段播散卫星灶、多肺叶、肺段播散 侵犯胸膜：胸水、增厚、粘连或纵膈侵犯胸膜：胸水、增厚、粘连或纵膈 多态性多态性： 浸润渗出、增殖结节、干酪坏死、浸润渗出、增殖结节、干酪坏死、 薄壁空洞、纤维粘连、疤痕支扩、薄壁空洞、纤维粘连、疤痕支扩、 肉芽钙化、粟粒播散、网状结构及肉芽钙化、粟粒播散、网状结构及GGO 多钙化多钙化： 治疗或未治疗均可出现、吸收好转治疗或未治疗均可出现、吸收好转 从中央向周围、钙化总容积从中央向周围、钙化总容积20% 14 肺结核影像的特点肺结核影像的特点 少肿块少肿块 渗出：云雾状、斑片状、渗出：云雾状、斑片状、GGO 空洞：无壁、薄壁、张力性、干酪性、厚壁空洞等空洞：无壁、薄壁、张力性、干酪性、厚壁空洞等 结核球结核球 少堆聚：较少形成小结节堆聚。少堆聚：较少形成小结节堆聚。 以增殖以增殖-干酪干酪-坏死为主时，密度均匀坏死为主时，密度均匀 少增强少增强 干酪病灶内无血管，强化不明显干酪病灶内无血管，强化不明显 差值差值30HU 过敏性肺炎过敏性肺炎 Hypersensitivity Pneumonitis 15 急性急性/亚急性临床特点亚急性临床特点 年龄年龄40-60岁，有报道平均岁，有报道平均53±±14 性别性别职业暴露与性别有关职业暴露与性别有关 好发人群好发人群非吸烟者非吸烟者 临床表现临床表现 急性：暴露数小时出现流感样症状，脱离后急性：暴露数小时出现流感样症状，脱离后12h 至数天消失，可反复出现至数天消失，可反复出现 亚急性（间歇性）：进行性咳嗽和气促，反复急亚急性（间歇性）：进行性咳嗽和气促，反复急 性加重，症状持续数周性加重，症状持续数周to数月数月 体征体征正常或发绀、正常或发绀、Velcro啰音啰音 实验室检查实验室检查 WBC，Eos正常，正常，IgE正常，血清正常，血清 特异沉淀抗体（特异沉淀抗体（-） 16 过敏性肺炎过敏性肺炎 Hypersensitivity Pneumonitis 胸部胸部X线特点线特点 磨玻璃影磨玻璃影下肺为主下肺为主 浸润影浸润影双侧斑片状或结节状双侧斑片状或结节状 肺纹理肺纹理模糊、弥漫，下肺为主模糊、弥漫，下肺为主 肺门淋巴结肿大、胸腔积液肺门淋巴结肿大、胸腔积液罕见罕见 微小结节微小结节1cm）15% 小结节、网状结节小结节、网状结节 胸腔积液胸腔积液少少 蜂窝肺蜂窝肺少少 游走性改变游走性改变45% 30 隐源性机化性肺炎隐源性机化性肺炎HRCT 肺泡实变影肺泡实变影 （45%） 大片或斑片状，双侧、非肺段分布。占大片或斑片状，双侧、非肺段分布。占90% 分布在肺周边和胸膜下占分布在肺周边和胸膜下占50% 支气管充气征支气管充气征占占45% 局限性肺泡实变多分布在上肺，可出现空洞，局限性肺泡实变多分布在上肺，可出现空洞， 有有50%易变化，呈游走性改变易变化，呈游走性改变 磨玻璃样磨玻璃样GGO （60%） 双肺多发，不规则，分布在胸膜下和沿支气双肺多发，不规则，分布在胸膜下和沿支气 管血管束分布管血管束分布 结节影（结节影（50%） 双侧双侧/或单侧，沿支气管血管束分布或单侧，沿支气管血管束分布 边界清楚，边界清楚，D 5-10mm 可见有支气管充气征可见有支气管充气征 31 隐源性机化性肺炎隐源性机化性肺炎HRCT 线状影或条索状影线状影或条索状影 少见，较粗，可与胸膜少见，较粗，可与胸膜 相连相连 网状影网状影 少见，肺野外带分布，少见，肺野外带分布， 伴牵拉性支气管扩张伴牵拉性支气管扩张 蜂窝肺蜂窝肺罕见罕见 治疗终止，容易复发治疗终止，容易复发 Cordier JF Eur Respir J 2006;28:422 32 隐源性机化性肺炎隐源性机化性肺炎HRCT COP的影像特点的影像特点 33 胸膜下实变，呈曲线条状胸膜下实变，呈曲线条状 牵拉性支气管扩张牵拉性支气管扩张 肺结构发生改变肺结构发生改变 胸膜增厚胸膜增厚 OP纤维化的特点纤维化的特点 Baque-Juston M et al. Diagnostic and Interventional Imaging 2014;95:771 COP以纤维化为主的表现以纤维化为主的表现 34 小叶周围增厚小叶周围增厚 牵拉性支气管扩张牵拉性支气管扩张 肺结构发生改变肺结构发生改变 以纤维化为主以纤维化为主 Ujita M et al. Radiology 2004;232:757 COP的影像特点：反晕征的影像特点：反晕征 35 反晕征：是反晕征：是OP的特点的特点 Baque-Juston M et al. Diagnostic and Interventional Imaging 2014;95:771 36 隐源性机化性肺炎治疗隐源性机化性肺炎治疗 糖皮质激素糖皮质激素 泼尼松泼尼松 剂量：剂量：0.5mg/kg/d 2-4周后减量周后减量 4-6个月，维持量，减量至个月，维持量，减量至 7.5-10mg/d 总疗程：总疗程：1年年 重症：静脉冲击重症：静脉冲击 不能耐受激素者不能耐受激素者激素激素+硫唑嘌呤硫唑嘌呤 Cordier JF Eur Respir J 2006;28:422 COP终止治疗后容易复发终止治疗后容易复发 37 复发率复发率13-58%，多重复发，多重复发19% 复发常见原因复发常见原因 基础疾病基础疾病 暴露过敏原暴露过敏原 治疗疗程过短治疗疗程过短 对患者影响对患者影响 不增加死亡率不增加死亡率 长期对肺功能影响长期对肺功能影响 不主张高剂量激素维持不主张高剂量激素维持1年年 教育：接受复发教育：接受复发 Cordier JF Eur Respir J 2006;28:422 COP法国建议治疗法国建议治疗 38 泼尼松泼尼松 初始剂量初始剂量 0.75mg/kg/d x 4周周 随后减量：随后减量： 0.5mg/kg/d x 4周周 20mg 4周周 10mg 6周周 5mg 6周（停药前）周（停药前） 严重严重COP初始静脉剂量初始静脉剂量 2mg/kg/d 3-5d 复发（接受复发（接受 20mg/d） 增加剂量至增加剂量至20mg/d，按上述减量，按上述减量 少数自然缓解少数自然缓解 抗生素抗生素大环内酯类大环内酯类 Cordier JF Eur Respir J 2006;28:422