糖尿病人麻醉处理

糖尿病病人的麻醉,四川大学华西医院麻醉科 朱涛,定义,糖尿病（diabetes mellitus, DM） 是一组以慢性血糖水平升高为特征的代谢疾病群。高血糖是由于胰岛素(INS)分泌缺陷和（或）作用缺陷而引起。除碳水化合物外，尚有蛋白质、脂肪等代谢异常。,据估计我国目前糖尿病（DM）病人约三千万，糖尿病的发病率已由原来的1%增加至3% 210%外科手术病人合并有糖尿病，并且有近1/3病人是在手术前检查时才发现患上糖尿病,I型糖尿病（胰岛素依赖型） 常有多饮、多食、多尿、消廋较典型的三多一少症状 空腹血糖 7.0 mmol/L 或 餐后2h血糖 11.1mmol/L 或 OGTT正常上限 餐前6.9mmol/l 点 30分钟 11.1mmol/L 60分钟 10.5mmol/L 点 120分钟 8.3mmol/L 点 180分钟 6.9mmol/L 点 或OGTT的4点中有3点上述正常上限值。,诊断分型,I型糖尿病（胰岛素依赖型）,胰岛的细胞受损 免疫因素 感染 可能伴发其他的免疫疾病,II型糖尿病（非胰岛素依赖型） 部分人有三多一少症状，多数人无症状 空腹BS7.0 mmol/L或后2h血糖11.1 mmol/L 或 OGTT的4点中有3点上述正常上限值 II型糖尿病较I型多见，占90%以上，发病多数 在40岁左右，较多人肥胖体型。 可疑糖尿病 无症状糖耐量异常，OGTT的4点。,诊断分型,II型糖尿病（胰岛素依赖型）,基因 环境 胰岛素抵抗 胰岛素分泌受损,糖尿病合并的慢性并发症,大血管并发症：主A、冠状A、大脑A、肾A、肢体外周A粥样病变。,糖尿病性肾病：肾小球微血管病变、肾A硬化 神经系统病变：多发性周围N病变、下肢对称性 眼部病变：视网膜病变是微血管病变之一，可有视网膜出血、水肿、微血栓、视网膜剥离时可失明 皮肤感染：皮肤小A病变所致局部皮肤紫绀或缺血性溃疡，尢以面部、足部多见 其他：肺TB、肺部感染、泌尿系感染也多见。,糖尿病可以导致许多器官系统的疾病，其严重性与糖尿病的病程长短和控制情况有关。糖尿病造成的全身小血管损伤（糖尿病性微血管病变）和神经损伤（神经病变）会给麻醉医生带来意想不到的问题。,糖尿病的治疗,五驾马车： DM教育 饮食控制 运动疗法 血糖监测 药物治疗,基础治疗，要严格和长期执行 总热量2530千卡 脂肪：成年人0.61.0g/Kg/日 蛋白质：成年人0.81.2g/Kg/日 糖占总热卡5060% 蛋白质占总热卡1215% 脂肪占总热卡3035%。,饮食治疗,药物治疗,1. 磺脲类：直接刺激胰岛B细胞释放胰岛素，如D860 0.5g/片、优降糖 510 mg /日、达美康80240mg/日、美吡哒 510mg/日、瑞易宁510mg/日。 副作用：低血糖反应、消化道反应、造血系统 反应：再障、溶贫。,2. 双胍类：抑制或延缓葡萄糖在胃肠道吸收，如 二甲双胍 0.5 tid、格华止 0.5 tid或 0.85 Bid、 苯乙双胍（降糖灵）50mg tid。 3.葡萄糖苷酶抑制剂：拜糖平（阿卡波糖） 50mg tid 延缓葡萄糖和果糖的吸收，降低餐后血糖高峰。,药物治疗,胰岛素治疗,适应症 I型糖尿病 II型糖尿病，经饮食控制及口服降糖药治疗未获良好控制者 糖尿病者合并急性代谢紊乱、酮症酸中毒和高渗性昏迷 合并重症感染或并发进行性视网膜病变、神经病变、肾小球硬化症或并发AMI、脑卒中等急性疾病 伴有外科病的大手术前后、妊娠、分娩 营养不良相关糖尿病,胰岛素的作用,刺激作用 促进肌肉对葡萄糖的利用 抑制作用 肝脏对葡萄糖的产生和释放,胰岛素治疗,短效胰岛素：即最常用的一种普通胰岛素，为无色透明液体，皮下注射后的起效时间为2030分钟，作用高峰为24小时，持续时间 58小时。国产有上海和徐州产的普通胰岛素或中性胰岛素注射液，进口有诺和灵R和优泌林R。 中效胰岛素：又叫低精蛋白锌胰岛素，为乳白色浑浊液体，起效时间为1.54小时，作用高峰 610小时，持续 时间约1214小时。进口的诺和灵N和优泌林N属此类。目前国内制剂中没有此类。 长效胰岛素：又叫精蛋白锌胰岛素，也为乳白色浑浊液体，起效时间34小时，作用高峰 1420小时，持续时间约2436小时。上海和徐州产的精蛋白锌胰岛素属此类。现进口制剂中没有此类。 预混胰岛素：为了适应进一步的需要，进口胰岛素又将其中的短效制剂和中效制剂（R和N）进行不同比例的混合，产生作用时间介于两者之间的预混胰岛素。如诺和灵30R、诺和灵50R、优泌林70/30。30R是指将30%的短效R与70%的中效N胰岛素混合；50R是指短效R和中效N各占50%。,治疗的指标,有效控制血糖 有效控制高血压 有效控制肾功能不全,糖尿病病人术前访视及评估?,血糖控制是否稳定？,是否存在糖尿病急性并发症？,是否存在糖尿病慢性并发症？,一、血糖控制是否稳定？,空腹血糖小于8.4mmol/L,最高不超过11.2mmol/L 尿糖阴性或弱阳性（肾糖值10mmol/L） 尿酮体阴性 糖化血红蛋白（GHb）小于8%,尿酮阳性尿酮阳性,糖尿病患者术前的血糖要求,术前血糖浓度强调个体化 择期手术一般在810mmol/L范围内为宜 急诊手术宜控制在14mmol/L以下 眼部手术宜正常5.8-6.7mmol/L 酮症酸中毒、高渗昏迷病人禁忌手术,糖尿病手术治疗安全性的保障,术前应对患者的健康状况和血糖控制做全面评估，术后感染、伤口不愈、心血管死亡不仅与术前几天的血糖相关 手术时机的选择：术前HbA1c9%,或FBS10.0mmol/l, 或随机BS13.9mmol/l者的非急诊手术应予推迟 并发症的筛查：了解有无心脑和肾脏损害、自主神经损伤、增殖期视网膜病变,二、是否存在糖尿病急性并发症？,低血糖 糖尿病酮症酸中毒 糖尿病高渗性非酮症性昏迷 糖尿病乳酸性酸中毒,低血糖(1),低血糖是II型糖尿病治疗中可能发生的严重并发症。凡接受胰岛素或磺酰脲类或非SU胰岛素促分泌剂药物，尤其是长效的磺酰脲类药治疗的患者更可能发生低血糖。老年患者及肝肾功能不全者，甚易发生夜间低血糖。,低血糖(2),原因 胰岛素或磺酰脲类等降糖药物过量 进食量少，延迟或遗忘进食 强体力活动 过量饮酒，尤其是空腹饮酒 联合使用降糖药 肝、肾功能不全,低血糖(3),诊断 静脉血浆葡萄糖50mg/dl(2.8mmol/L)，伴有或不伴有心悸、手抖、冷汗、饥饿及神经精神症状等 老年人的低血糖表现常为行为异常和一些不典型症状。,低血糖(4),治疗 静脉推注50%葡萄糖20ml 肌注胰升糖素0.51.0mg 静脉输入5%10%葡萄糖 血糖水平监测须追踪至少2448小时,糖尿病酮症酸中毒(1),糖尿病酮症酸中毒常在急性感染、外伤、手术、饮食过度、突然中断胰岛素治疗、妊娠或分娩等诱因下发生。常见于I型糖尿病患者。 II型糖尿病在上述因素下也可发生。,糖尿病酮症酸中毒(2),诊断 原有的糖尿病症状加重 出现酮症酸中毒、脱水休克、昏迷等临床表现 尿糖及尿酮（乙酰乙酸及丙酮）定性试验强阳性；血糖多数在16.627.7mmol/L；血酮常50mg/dl(即5mmol/L)；血pH7.35、血HCO3-10mmol/L或血CO2CP20mmol/L 应与其他疾病引起的昏迷相鉴别,糖尿病酮症酸中毒(3),治疗 暂缓手术 胰岛素：常用剂量每小时510u（平均5u）， 当血糖降至13.9mmol/L(250mg/dl)以下时，可给予5%葡萄糖生理盐水溶液静脉滴注，但仍需使用胰岛素（34/1） 补液：如无心、肾功能障碍，开始34小时内静脉滴注生理盐水20003000ml，以后可根据心血管状况和每小时排尿量来决定补液量，第一日总量据病情约在30005000ml,糖尿病酮症酸中毒(4),治疗 补钾：治疗开始前，如血钾低或正常，一般只需于每500ml补液中加10%氯化钾溶液1015ml静滴。如最初钾的水平高于正常，应在观察12小时后再作决定。每小时排尿量在30ml以下者切忌补钾 纠正酸中毒：血pH7.1才予以补充碳酸氢钠。应配成1.3%的等渗液，可用5%NaHCO3以注射用水稀释成1.25%溶液。当血pH7.2时应停止补充碳酸氢钠 对症处理及去除诱因,糖尿病高渗性非酮症性昏迷(1),糖尿病高渗性非酮症性昏迷，主要见于中、老年糖尿病者，特别是60岁以上的病例,糖尿病高渗性非酮症性昏迷(2),诊断 常在某些疾病，如严重灼伤、急性胰腺炎、甲状腺功能亢进症、尿崩症及剧烈呕吐及腹泻等时发生；药物如苯妥英钠、噻嗪类利尿剂及糖皮质激素，透析和高渗葡萄糖静脉推注及滴注等也可诱发 起病缓慢，以意识障碍为主 早期仅有糖尿病症状加重，逐步进入嗜睡昏迷状态,糖尿病高渗性非酮症性昏迷(3),诊断 脱水极为严重 可出现中枢性高热，体温高达40以上 酮症酸中毒少见，即使出现也甚轻微 血糖33.3mmol/L；血钠145mmol/L；血浆渗透压350mOsm/L；尿糖强阳性；尿酮体阴性或弱阳性；血pH基本正常,糖尿病高渗性非酮症性昏迷(4),治疗 补液：无休克而渗透压明显增高者可给予0.6%低渗氯化钠溶液，补充估计失水总量的一半左右 如无心、贤功能障碍，于第12小时内可快速补液，继以24小时1000ml的速度静滴,糖尿病高渗性非酮症性昏迷(5),治疗 应观察心、肾功能 胰岛素治疗及补钾原则与酮酸中毒相同 一般不需补碱 积极去除诱因及治疗并发症,糖尿病乳酸性酸中毒(1),临床上乳酸血浓度2mmol/L，血pH7.37，HCO3-浓度10mmol/L，而无其他酸中毒原因时，称为高乳酸性血症 糖尿病患者血乳酸5mmol/L，pH7.35（动脉血）称为糖尿病乳酸性酸中毒,糖尿病乳酸性酸中毒(2),诊断 有糖尿病史、休克、缺氧和（或）应用双胍类药物史 起病较急，有原因不明的大呼吸、神志模糊、嗜睡、昏迷等症状，有半伴恶心、呕吐、腹痛、偶有腹泻，体温可下降。缺氧者常伴有紫绀、休克等症状,糖尿病乳酸性酸中毒(3),诊断 血pH7.35，血碳酸氢根20mmol/L，阴离子间隙（AG）18mmol/L 如能排除酮症酸中毒、肾衰竭等，则应考虑乳酸性酸中毒的可能 血乳酸水平升高：血乳酸水平在25mmol/L时，患者多呈代偿性酸中毒，血乳酸水平5mmol/L可确诊乳酸性酸中毒,糖尿病乳酸性酸中毒(4),治疗 尽快消除诱因，由药物引起者，立刻停药 积极纠正休克和缺氧 合并呼吸衰竭者应予以人工通气治疗，吸入氧气浓度不低于30% 禁用血管收缩药及含乳酸制剂,糖尿病乳酸性酸中毒(5),治疗 合理纠正酸中毒，可参考糖尿病酮酸中毒治疗 应予以小剂量（每小时0.1u/kg）普通胰岛素静脉滴注，血糖13.9mmol/L(250mg/dl)时，在滴注胰岛素时应同时给5%葡萄糖液 必要时可采用腹膜透析或血液透析治疗，以清除体内乳酸和相关药物,三、是否存在糖尿病慢性并发症？,心血管系统 肾脏 呼吸系统 气道 胃肠道 眼睛,心血管系统,高血压 糖尿病脑血管病变 糖尿病冠心病 糖尿病心肌病变 糖尿病心脏植物神经病变,高血压(1),研究发现，在45岁左右的II型糖尿病患者中40伴有高血压，而在75岁左右的患者中高血压患病率更上升至 60 新诊断的II型糖尿病38合并高血压,高血压(2),与正常人群相比，糖尿病患者心血管病变危险性是前者的2倍，而在同时存在高血压的病人中则增加至4倍，心血管急性事件的发生率也明显增加 在II型糖尿病合并高血压的患者中中风的危险性增加2倍，急性心梗的危险性增加1倍。,糖尿病脑血管病变,在II型糖尿病中,估计大约15 %死于脑卒中,因脑血管疾病死亡的危险性增加24 倍 糖尿病患者还常常发生无症状性(寂静性) 腔隙性脑梗死 高血压,血清总胆固醇是糖尿病患者缺血性卒中的独立危险因子,糖尿病冠心病(1),与非糖尿病患者相比,