如何提高消化内镜中心早期胃癌检出率

,消化道早癌早诊早治现状 -如何提高消化道癌检出率,山东泰安市中心医院消化科 王庆才 2014.11.29,内容,现状 诊断：如何发现 治疗,一、消化道 早癌诊治现状,引言,常见恶性肿瘤：肺癌、肝癌、胃癌、食管癌、结直肠癌及乳腺癌；鼻咽癌、胰腺癌（5/8） 消化系肿瘤：4350万/7000万/3年,医学科技发展专项规划(2011-2015）年),重点开展恶性肿瘤、心血管疾病、脑血管疾病、精神和心理疾病、慢性肾病、糖尿病和代谢性疾病、呼吸系统疾病、消化系统疾病等常见多发病、传染病、出生缺陷的防治研究。,依死亡率顺位，肺、肝、胃、食管、结直肠占76.7%；其次考虑，乳腺（增长快）、子宫颈（控制前景好）、鼻咽（80%病例在中国）；以上共计80%以上（子宫颈及鼻咽已出前10位）；再次考虑，白血病、胰腺、膀胱及前列腺（死亡率或发病率前10位）。,肿瘤防治的原则 策略前移，重心下移，使有限的卫生资源从主要用于中晚期患者的治疗，逐步转移到预防干预和早诊早治方面来。 工作的重点应放在癌症高发的农村和社区，并逐步建立可持续发展的机制。,重点放在肿瘤一级预防（包括信息收集和危险因素控制）、筛查与早诊早治方案的建立和评价、以及综合治疗的多中心临床研究方面，以提高常见恶性肿瘤的早诊早治率，推动综合治疗规范的形成，提高治愈率。,医学科技发展专项规划(2011-2015年),肝癌高危人群的干预研究；肝移植适应症、禁忌症和操作规范研究；预防肝癌复发转移综合治疗方案的前瞻性研究。 胃癌高危人群筛查新技术及应用研究；分子技术结合内镜检查对提高胃癌早期诊断率的研究；胃癌分子分型及其治疗应用研究；胃癌综合治疗研究。 食管癌高危人群筛查新技术及应用研究；食管癌前病变预警标志物的前瞻性研究；食管癌分子分型及其治疗应用研究；食管癌综合治疗研究。 结直肠癌高危人群筛查新技术及应用研究；结直肠癌肝转移的预防和治疗新技术研究；直肠癌术前放化疗的综合临床研究；结直肠癌微创手术的技术改进及规范化研究；结直肠癌综合治疗研究。,我国是胃癌高发国家，每年死于胃癌患者超过16万，约占全部肿瘤死亡人数1/5。 胃癌患者于术后生存期的长短是评价其诊断水平的重要指标，而生存期的长短与胃癌分期密切相关。,胃癌早期病变的比例,早期识别癌前病变非典型性增生及原位癌是防止肿瘤发生、发展及早期诊断和治疗的重要环节,五年生存率,二、诊断,如何发现和识别？,意识 认识 观念 环境 设备 病理 科普,意识,健康人群：居民 政府支持： 大医疗中心： 医务人员： 健康教育：,观念,居民 医务人员,环境,社会环境：体制、医保、商保 经济环境：钱不是万能的，没钱是万万不能 教育环境：文化程度 医院环境：是否支持,设备,医院设备 内镜设备 内镜附件 病理设备,1881,2014,消化内镜133年,1960 表面观察 1970初 观察、活检取材 1970中 功能检测、胰胆造影 1970后胃肠内镜治疗 1980中胰胆疾病内镜治疗 1980后EUS 深层探查 2000初EUS引导下治疗,消化内镜功能的发展,一门新兴学科消化内镜学,消化内镜的新时代,无孔不入-无空也入 无空不进-无空也进 无腔不钻-无腔也钻 能软能硬-能进能出 能切能缝-能开能闭,更智能的辅助技术,新内镜设备给我们带来了什么,更便捷的操作,更清晰的视野,新内镜技术在早期胃癌诊断中的欣喜结果,确实提高了诊断效率,放大NBI内镜,共聚焦内镜,CLE下胃癌的Pit pattern,Kaise M，et al; Endoscopy 2009,贵,基层医院的我们,只有听听报告的份,我们只有普通胃镜,新内镜设备之忧-基层医院难以普及,设备重要，医生更重要,胃镜前准备,胃镜检查规范,规范早期胃癌的诊断程序,癌前状态的筛查与随访,胃镜前准备,胃内粘液的祛除,应用袪泡剂 及祛除粘液,时间,病人体位,减少病变遗漏,染色获得良好效果,西甲硅油 糜蛋白酶等,检查前20分钟,坐位-卧位,应用袪泡剂前后的对比,胃镜检查-观察部位的暴露规范,至少进行8个部位的多角度观察和图像采集,ESGE guideline,Rey JF, Lambert R, ESGE Quality Assurance Committee Endoscopy 2001;33:9013.,欧洲ESGE指南建议,观察拍照各个部位,远观,近观,适度注气-伸展黏膜,轻度伸展,中度伸展,高度伸展,适度注气除可暴露隐匿的病灶 可辅助评价病变的性质，估测其浸润范围,吴云林 胃肠病学和肝病学杂志2008年3月第17卷第3期,充足的观察时间,特殊部位的需仔细观察,不容易观察到的部位,容易被挡住的部位,容易漏诊的部位,黏膜交界-早癌好发,Meinhard Classen,MD Gastroenterological Endoscopy Thieme,发现可疑病灶后的处理,基本规范,对病灶的评价,染色的应用,活检规范,发现可疑病灶后,基本规范,相当数量的清晰照片,每张照片中的有效信息应不少于总面积的1/22/3,有效的参考系,幽门管 胃角 贲门,无参考系,信息过少,发现可疑病灶后,染色的应用,亚甲蓝,靛胭脂,深蓝色 填充扁平的溃疡、糜烂、皱襞、胃小凹 凹陷型的EGC与淡红色的胃黏膜产生鲜 明的对比,对比染色剂,吸收染色剂,深蓝色 可被胃肠上皮化生的黏膜吸收而染色 特异性观察伴肠化的不典型增生,常用染色剂,醋酸,反应染色剂,白化现象 与黏膜表面细胞中的蛋白质发生化学变化 癌组织白化迅速消退，周围正常的黏膜消退 时间较长,发现可疑病灶后,染色的规范操作,染色的时机,染色剂的量,染色后观察,23分钟后多角度观察，掌握病灶边界,发现可疑病灶，与正常组织区分不清时,直视下即时控制喷洒量，均匀,发现可疑病灶后,探清病灶的边界,胃角 IIc,胃窦近端大弯 IIc,胃窦小弯IIb,发现可疑病灶后,凸显微小病变,染色后某些微小病变便“突然出现”，以便下一步处理,未染色前色泽与正常黏膜相近,染色后与正常黏膜对比明显,发现可疑病灶后,双重染色提高检出率,靛胭脂+醋酸,白光,靛胭脂,醋酸+靛胭脂,Yoshiro Kawahara, Ryuta Takenaka, Hiroyuki Okada Digestive Endoscopy，2009，21, 1419,准确性 75.9%,准确性 90.7%,准确性 50.0%,发现可疑病灶后,对病灶的充分评价,病灶主体（中央）,形态,性状,范围,病灶周围黏膜,IIa+IIc,性状,发现可疑病灶后,活检规范,溃疡边缘,溃疡基底部,溃疡愈合后的疤痕处,环堤内侧阳性率最高,深度要到黏膜基层,欧洲建议610块,块数与阳性率正相关,Gastroenterological Endoscopy,发现可疑病灶后,活检规范,环堤内侧,基底部,距癌灶贲门侧3 cm（肿块型）、4 cm（溃疡型）、5 cm（浸润型）,凹陷性病灶,阳性率最高,印戒细胞癌,隆起型病灶,基底部及顶部取材,必要时,Meinhard Classen,MD Gastroenterological Endoscopy Thieme,发现可疑病灶后,活检中注意的技术细节,深度足够-应达黏膜肌层,重视第1块标本取材部位的选择,必要时可在第一次取材部位继续作第2次深取,分散取,陈晓宇、施尧. 内科理论与实践2010年第5卷第3期,提高能力,胃镜,经验10年,经验10年,细川治内镜下胃癌的筛查 2005,25,贲门附近高达32,20,部分进展期胃癌,EGC漏诊率,病理,病理科医师的支持 病理医师的技术水平,医师认识,识别消化系早癌的基本功,第一步：确定粘膜存在轻微颜色的改变，（苍白或发红），不规则微血管网，或稍微的隆起或凹陷。 第二步：基于色素内镜检查，以帮助病变处的细致描述。,定义,癌前病变（precancerous lesion）是指某些具有潜在癌变可能性病变。如：慢性萎缩性胃炎伴有的胃黏膜腺体重度不典型增生及肠上皮化生。这种化生可通过非典型增生进展为胃癌。慢性胃溃疡时，溃疡边缘的黏膜因受刺激而不断增生，也可以转变为癌。胃的幽门螺旋杆菌感染不仅与慢性萎缩性胃炎和胃溃疡有关，还可以与胃黏膜相关淋巴来源的边缘区淋巴瘤发生有关。必须指出。癌的形成往往都是漫长逐渐演进的过程，平均为1520年。并非所有癌前病变都必然转变为癌。,非典型增生（dysplasia）是上皮性癌前病变的形态学改变，并且出现在粘膜肌层以上，根据其异型性程度和（或）累及范围，可分为轻、中、重三级，轻度和中度的非典型性增生（分别累及上皮层下部的1/3和2/3）。在病因消除后可恢复正常，而累及上皮2/3以上尚未达到全层的重度非典型增生则有可能在数年后转变为原位Ca。前述癌前病变多通过非典型增生而发生癌变。近年来提出上皮内瘤变（intraepithelial neoplasia, IN）的概念将轻度、中度和重度非典型增生分别称为：低级别上皮内瘤变和高级别上皮内瘤变。,粘膜,粘膜下层,肌层,浆膜,食 管 部 分,早起食管癌的识别,色素内镜的染色剂,碘液 (1.5%-2%)：用于食管病变，与正常上皮的深褐色染色相比，瘤变处不染（阴性染色）； 靛胭脂(0.4%-0.5%)：最常用于胃和结肠异常区域染色，能够帮助区分大肠中非瘤样病变（增生）或瘤样病变； 亚甲蓝(0.1%)：用于发现食管和胃的肠上皮化生，大肠连续性部分； 稀醋酸：用于显示被覆柱状上皮食管肠化粘膜的的结构。,消化内镜在食管癌诊治中的应用 World Gastroenterology News 2005; 10:27,中国北部太行山脉周围为食管 癌高发区; 年令调整后年死亡率 男:161/每十万人;女:103/每十万 人。1960年河南医科大学沈琼 设计拉网脱落细胞学,30年中完 成30万人筛查,找到1500例早癌; 与内镜对比检查432例无症状的林县成年人: 拉网敏感性仅47%; 特异性81%。,消化内镜在食管癌诊治中的应用,1965年硬式胃镜引入林县; 1972年纤维胃镜, 1989年电子内镜, 20世纪90年代超声内镜引进林县; 并与国际知名专家合作 ( T.L.Tio; M. Crespi; David Fleischer )应用消化内镜筛查诊断,治疗食管癌:慢性食管炎萎缩 异型增生食管早癌,食管癌高发区应用内镜碘染色普查,1995-2000年河南林州 3022名,40-69岁 内镜普查, 发现食管癌131例，4.33%, 其中浅表癌111例占食管癌的84.73%; 碘染前发现57例，碘染后发现54例。 活检诊断中度和重度异型增生659例中, 碘染前发现仅154例占23.37%, 碘染后发现505例占76.63%。,Esophagus(Squamous epithelium): unstained, submucosal carcinoma(sm2),Same case :chromoendoscopy with iodine stain,Large bowel: unstained, intraepithelial neoplasia,Same case :chromoendoscopy with indigo carmine,Esophagus(Squamous epithelium): unstained, submucosal carcinoma(sm2),Same case :chromoendoscopy with iodine stain,Cardia:unstained, submucosal adenocarcinoma(sm2),Same case:chromo