创伤-北大人民医院

创伤(Trauma),创伤骨科 姜保国,姜保国教授，医学博士,现任北京大学人民医院（北京大学第二临床医学院）副院长，创伤骨科主任，主任医师、教授、博士生导师。 先后从事手外科、脊柱外科、骨肿瘤的临床工作，先后承担国家自然科学基金、卫生部、教育部、科技部的多项科研课题，发表学术论著70余篇，其中，主持完成的“应用神经延长法修复周围神经缺损的研究”和“周围神经小间隙套接缝合法的研究”两度获得北京市科技进步奖。 现在正在主持的科技项目有国家科技部“863”和“973”的人工周围神经构建的两项攻关课题及“211”项目的关节内创伤修复的相关研究。培养博士、硕士研究生19名，已经毕业博士研究生2名，硕士研究生3名，在校的博士研究生13名，硕士研究生1名。 主编主译的著作有创伤骨科手术学、译著创伤骨科急诊手册、外科学、外科学应试指南。 担任创伤学会分会常委、骨与关节损伤学组组长；北京市骨科分会委员兼秘书；中华骨科学会创伤学组委员；中华创伤杂志、中华手外科杂志、中华实验外科杂志、中华显微外科杂志、中华创伤骨科杂志、中国脊柱脊髓杂志、中国矫形外科杂志编委及中华外科杂志特约编委。,北京大学人民医院创伤骨科成立于1999年1月，为拥有50张病床的集病房、急诊、门诊及独立研究室为一体的完整学科，是国家教育部重点学科，北京大学博士学科点。学科现有教授1名，副教授3名，主治医师3名，在编医护人员共25名。在读博士研究生13名，硕士研究生4名。 创伤骨科成立以来，学科以四肢骨关节损伤、脊柱脊髓损伤（包括脑瘫）及软组织损伤（包括手外伤和臂丛神经等周围神经损伤）。学科在大量实验研究的基础上率先提出周围神经的小间隙套接缝合理论，获得众多国内外同行的承认，并获北京市科技进步奖。对臂丛神经损伤的治疗，学科采用健侧颈7神经根转位、同侧颈7修复上干、胸腔镜取膈神经、肌肉转位重建肢体功能等国内外先进的治疗方法，取得良好效果年门急诊接待病人数近7000人，年手术量1200余例。 学科的科研工作以骨折愈合模式、神经修复方法及肌腱功能重建为三大主攻方向，主持承担国家自然科学基金、“863”计划、“973”计划等多项国家级和部级重点科研项目，科研基金达数百万元。已获得相关专利2项，正在进行临床前实验。五年来，在国内外学术期刊发表临床及基础科研方面的学术论文80余篇，两次获得北京市科技进步奖,创伤概念,创伤是指机械性致伤因子所造成的损伤,为动力作用组织连续性破坏和功能障碍,分类,1 按照病因分类：切割伤、挤压伤、擦伤、火器伤等 2 按照受伤部位：头外伤、胸腹伤、四肢伤等 3 皮肤情况：开放伤与闭合伤,切割伤,挤压伤,创伤病理,机械致伤因子,结构破坏、出血、细胞失活,局部反应,全身反应,炎症、细胞增生,体温变化、脏器功能变化,创伤的全身反应,1神经-内分泌系统（neuroendocrine system）反应： 下丘脑-垂体轴 交感神经-肾上腺髓质轴,2创伤后代谢改变以及营养补充 代谢改变： 分解代谢(catabolism)阶段 合成代谢(anabolism)阶段 营养支持： 胃肠道营养(enteral nutrition) 静脉营养(parenteral nutrition),严重创伤分类和创伤严重性判断,创伤严重程度判断： 院前评分 院内评分,通用评分,ICU评分,通用院内评分,AIS-ISS(abbreviated injury scale-injury severity score) AIS:单一部位损伤的评价 ISS:病人三个AIS最高值平方和 TRISS,通用院内评分,ASCOT(a severity characterization of trauma ) 以格拉斯哥昏迷评分(GCS)，收缩压，呼吸频率，解剖指标，年龄以及损伤类型为内容,ICU 评分,最常用的是APACHE II 评分,A 急性生理评分（APS,acute physiology score）,B 年龄,C 慢性健康状态,现场急救与运送,首先处理窒息，心跳停止等紧急情况； 大出血病人要紧急有效止血； 严密包扎伤口； 固定骨折； 尽可能应用镇痛以及抗菌药,多发伤和多发骨关节损伤,多发伤（multiple injuries）:人体同时或相继遭受两个以上解剖部位损伤: 受伤后全身反应较重 易漏诊 创伤的处理重点可能有矛盾,多发伤诊断 详尽采集病史，全面反复检查 多发伤治疗 保全生命，减少残疾，防止恶化 注意处理次序,多发伤处置顺序： 危及生命的创伤（喉头骨折，气道梗阻，气胸），活动性大出血，颅内损伤，开放骨折，肢体缺血，空腔脏器穿孔，尿道断裂，颌面骨折,多发骨与关节损伤,躯干和长骨干或大关节两个以上部位的损伤 常见于交通伤，重物砸伤，高处坠落，机 器碾绞,临床特点,并发症较多-休克，脂肪栓塞 开放性损伤较多 易误诊漏诊,处理原则,手术时机 手术条件 同一肢体多发骨折脱位的处理 关节内骨折的处理 脊柱骨盆合并下肢骨折的处理 开放骨折的处理,第五节 早期并发症,1创伤性休克（traumatic shock） 多为大量出血引起的失血性休克 处理包括抗休克和治疗原发创伤,2特异性感染：破伤风，气性坏疽 3脂肪栓塞综合征（fat embolism syndrome）常见于长管状骨折 表现：典型病人为创伤后48小时内出现脑功能障碍，结膜和皮肤特殊点状出血，呼吸困难，心动过速，发热。 不完全FES 暴发FES,FES诊断标准,主要标准：特异性出血，呼吸系统症状，头外伤以外症状 次要标准：动脉氧分压低下，血红蛋白减少 参考标准：脉速，发热，血小板减少，尿中脂滴，血沉增快，血清脂酶上升，血中游离脂滴 -主要标准两项或次要标准一项加次要，参考标准4项可确诊。 -次要标准一项加参考标准4项，为隐性,FES治疗,矫正休克 固定骨折 循环支持 呼吸支持 减轻脑损害 抗脂栓,4挤压综合征(crush syndrome) 四肢或躯干肌肉丰富部位，长期受压造成肌肉组织的缺血坏死，出现以肢体肿胀，肌红蛋白尿，高血钾为特点的急性肾率（ARF,acute renal failure）,临床分级： I级：肌红蛋白尿，肌酸磷酸激酶CPK升高，无肾衰 II级：肌红蛋白尿，CPK升高，血肌酐升高，少尿，低血压 III级：肌红蛋白尿，CPK升高，少尿，休克，代谢性酸中毒等。,预防与治疗 1现场急救 2早期预防 3伤肢处理 4ARF处理,第六节 战伤类型和处理,战伤特点：伤口多，组织损伤重，粉碎骨折多见，多系统伤多见，合并伤多，并发症多,常规轻武器伤特点,1高速轻武器伤 组织损伤重 出口大于入口 盲管伤和多脏器伤多 2高速小弹片伤 伤口小，伤口多，盲管伤多，损伤严重 3其它：,火器伤特点,弹道伤 火器伤处理 体内异物残留,冲击伤特点,冲击伤 冲击伤处理,四肢创伤、骨折,骨折（Fracture）即骨的完整性和连续性中断，是四肢创伤常见的情况。,直接暴力,间接暴力,骨折分型,（二）根据骨折的程度和形态分为 1不完全骨折 青枝骨折、裂缝骨折。 2完全骨折 整个骨的连续性完全破裂。 按骨折线形状及方向可分为 1）横断骨折 2）斜形骨折 3）螺旋骨折 4）粉碎骨折 5）嵌插骨折 6）压缩骨折 7）骨骺分离,（三）根据骨折端稳定程度分为,稳定骨折,不稳定骨折,（一）全身表现 1 休克（主要原因失血、并发重要内脏器官损伤） 2 发热 （血肿吸收热低于38度，如感染可超过38度,临床表现,（二）局部表现 1 骨折的一般表现 疼痛、压痛、叩击痛，肿胀、瘀斑、 功能障碍。 2 骨折的专有体征 畸形、异常活动、骨摩擦音或骨摩擦感是骨折的专有体征，具备其中一项即可确诊为骨折。但无上述体征也不能除外骨折，如嵌插骨折、裂缝骨折或无成角移位的青枝骨折，可无上述体征出现。,选择好的影像学检查是大多数骨折的诊断基础。 最常应用的放射学检查是 X线平片 核医学 超声学 计算机断层扫描（CT） 磁共振成像（MRI）,影像学检查,骨折并发症,（一） 早期并发症 1 休克 2 脂肪栓塞综合征 3 重要内脏器官损伤 4 重要周围组织损伤 （1）血管损伤 （2）周围神经损伤 （3）脊 髓损伤 5 骨筋膜室综合征 osteofascial compartment syndrome 由骨、骨间膜、肌间隔和深筋膜形成的骨筋膜室内 肌肉和神经因急性缺血而产生的一系列早期征候群。,(二)骨折的晚期并发症 1 沉积性肺炎 2 褥疮 3 下肢深静脉血栓形成 4 感染 5 损伤性骨化 又称骨化性肌炎 6 创伤性关节炎 7 关节僵硬 8. 急性骨萎缩 （acute bone atrophy,Sudecks atrophy） 9. 缺血性骨坏死 10缺血性肌挛缩,股骨颈骨折 褥疮卧床长达1年半,骨折的愈合过程 骨折愈合过程需具备三个条件： 骨折端的无嵌锸其他组织的合理接触 正确的固定 骨折部良好的血液供应 骨折愈合过程可分为 血肿机化期 原始骨痂形成期 骨痂塑形改造期,1 血肿机化期 伤后6-8小时血肿凝成血块，新生的毛细血管、吞噬细胞和成纤维细胞侵入血凝块和坏死组织，使血肿机化形成纤维组织。骨内膜和骨外膜的成骨细胞增生，约3周时形成与骨干纵轴平行的骨样组织，三者使骨折断端纤维连接，成为纤维骨痂。（约2W）,2 原始骨痂形成期 由骨内、外膜转化的成骨细胞在断端内外形成的骨样组织逐渐钙化形成新生骨，即膜内化骨。两者紧贴在骨皮质的内(内骨痂)、外(外骨痂)两面，逐渐向骨折处汇合，形成两个梭形短管；断端间和髓腔内的纤维组织，先转化为软骨组织，然后软骨细胞增生、钙化即软骨内化骨，形成环状骨痂和腔内骨痂。膜内化骨和软骨内化骨的相邻部分交叉、融合并完全骨化，完成原始骨痂期，即临床愈合期。（48W）,3 骨痂塑形改造期 原始骨痂由排列不规则的骨小梁组成，经过破骨细胞吸收死骨和多余的骨组织，同时成骨细胞按应力需要，产生新骨，形成永久骨痂，恢复正常的骨结构、形态和功能。（812W）,目的 用简单有效的方法抢救生命，保护创部，防止再度损伤和污染，创造安全条件，迅速送到附近医院。 1 抢救休克 2 包扎伤口 3 妥善固定 4 迅速妥善转运,骨折急救,治疗,治疗骨折有三大原则 复位 固定 功能锻炼 骨科的治疗的最终目的 使伤员的生活功能的最大康复,治疗,骨折的复位-标准 1 解剖复位 2 功能复位,治疗,保守治疗 手术治疗,手术治疗,骨折的复位-方法 切开复位-指征 1骨折断端间有软组织嵌入，经手法复位后失败者 2关节内骨折手法复位后对位不好，将影响关节功能者 3手法复位与外固定后，不能达到功能复位标准，而将 严重影响功能者。 4骨折并发主要血管损伤，在处理血管时，应同时作切 开复位内固定术。 5 多处骨折，为了便于护理，防止并发症,手术治疗,切开复位-禁忌症 1外伤性休克，病员无法承受手术打击。 2患有严重的心、脑血管疾病，糖尿 （伴有酮症酸中毒）重度骨质疏松症等。 3开放性骨折重度污染及皮肤和软组织 损伤严重者。,外固定 小夹板固定 石膏绷带固定 外展架固定 外固定器等 内固定 金属内固定 （钢板 螺钉 髓内钉 钢丝 克氏针等） 混合固定（外固定+内固定）,骨折的固定(fixation of fracture),固定理论器械,Milestones in the development of the AO/ASIF plate osteosynthesis (1960-2001),1960 Round hole,1969 DCP,Milestones in the development of the AO/ASIF plate osteosynthesis (1960-2001),Milestones in the development of the AO/ASIF plate osteosynthesis (1960-200