adhd全院授课08-12-11

儿童注意缺陷多动障碍,东南大学附属中大医院 唐洪丽,Attention Deficit Hyperactivity Disorder,发育行为儿科医生的挑战,96%患儿 57%儿科医生（未受培训） 4% 精神科医生 50% 有精神病从不找精神科医生,Although scientists and clinicians debate the best way to diagnose and treat ADHD there is no debate amongst competent and well-informed health-care professionals that ADHD is a validneurobiological condition that causes significant impairmentin in those whom it affects,.au/presentations.html#HipSoc07,Data about children in China,Commonness 1.3 to 13% HK 6% ( Leung et al 1996) Child Assess Service HK 2003 to 2006 M:f 6:1 Preschool 17% of new 70% IQ N+ 186 to 450 ADHD 397 to 671 problem level Genetics = Europe DRD4 ( 2R Han) not DAT ( Leung) smaller basal ganglia frontal ( McAlonan GM 2007) Assessment tools - valid translated Education Special Needs category Special Provisions exams Multimodal Enhanced Learning Program ( So et al 2005) Staffing low eg doctor therapist psychologist Collaboration concepts care training (ready ? 2015 in HK),概念,指发生于儿童时期，表现为与其同龄儿童相比 有长时间持续的、明显的注意力不集中和活动 过度为主要特征的一组行为障碍。,ADHD的历史,1902George still 行为控制缺陷 1930-1950MBD+开始使用兴奋剂 1950后期-1960MBD+普遍使用兴奋剂 1970ADD(Attention Deficit Disorder) 19801990信息处理缺陷(1980 DSM-III 1987 DSM-IIIR) 1994 DSM-IV ADHD Attention Deficit Hyperactivity Disorder,国 名 年 份 调查对象 患病率 报告者 荷 兰 1962 学龄儿童 520% 普雷克脱尔 瑞 典 1979 4岁儿童 2.1% 科尔勒 美 国 1967 612岁儿童 4% 斯图尔特 美 国 1971 学龄儿童 510% 温德勒 日 本 1977 12岁以下儿童 4% 牧田、清志,不同国家报告的患病率,我国一些地区报告的患病率,注意分有意注意和无意注意,注意,有意注意,无意注意,目的特定，有一定的目的 任务，而且需要意志努力,是指没有预定目的， 也不需要意志努力的注意,客观刺激物,人的主体状态,婴儿在出生不久就出现注意,坚持几秒钟 1岁时只能坚持15秒钟 2-3岁能集中注意10-12分钟 5-7岁能聚精会神15分钟左右 7-10岁约20分钟 10-12岁可达25分钟 12岁以后能达30分钟,注意力的 发展,注意的神经网络,前额叶皮质注意的执行 顶叶皮质注意的定向 扣带回注意执行 边缘结构（杏仁核、海马）唤醒 基底神经节抑制 脑干（网状结构）警觉,注意网络,执行控制网络（多巴胺） 警觉网络（去甲肾上腺素） 定向网络（乙酰胆碱）,ADHD的病因,ADHD,染色体3甲状腺受体、基因 染色体5多巴胺转运基因（DAT1） 染色体11多巴胺受体基因（PRD4） 无单一基因引起ADHD 多基因可能结合环境高危因素导致ADHD,ADHD的分子遗传学研究,二级亲属患ADHD的比例 (Faraone et al. Harvard review of Psychiatry,1994),%ADHD,同胞患ADHD 比例 (Faraone et al. Harvard review of Psychiatry,1994),母亲患ADHD的比例 (Faraone et al. Harvard review of Psychiatry,1994),父亲患ADHD的比例 (Faraone et al. Harvard review of Psychiatry,1994),病因（神经生化）,病因（轻微脑损伤）,母孕期疾病：传染病、中毒、代谢障碍、精神因素 分娩损伤：胎位异常、麻醉剂 新生儿期疾病：早产、过 婴幼儿期疾病：感染、外伤、抽搐、心理环境,吸烟 酒精暴露 吸毒 低经济状况 低体重,ADHD的环境因素母怀孕时,高龄产妇 父母ADHD 父母品行障碍 心理社会不良因素,（营养因素）,维生素缺乏 食物中调味剂 人工添加剂、着色剂 食物过敏 糖代谢紊乱,病因,（家庭环境因素）,病因,父母不和、 离婚、 亲人死亡、 家庭气氛恶劣、 学校课业负担过重 教师问题,低社会阶层 母心理疾病 父犯罪 家庭冲突 居无定所,心理社会不良因素,ADHD的神经生物学基础,ADHD病理生理学神经生化假说,ADHD病理生理学神经生化假说,额叶的作用 在抑制干扰方面起作用 前额叶支持精细运动,神经信息,皮层,丘脑,基底节,皮层,(Alexander,1986),前额叶回路,前额叶回路,直接通道,间接通道,（兴奋作用）,（抑制作用）,行为障碍,MRI 研究,基底神经节、小脑较小 尾核不对称 胼胝体大小和形状差异 右额叶较小 右基底神经节较小,ADHD的核心症状,注意问题,冲动 / 多动,ADHD的过程变化,多动,冲动,注意缺陷,时间,活动过度,胎儿期：胎动过度 婴儿期：格外活泼以跑代步 幼儿期：做事有始无终 学龄期：坐不住,ADHD共患病,注意问题,冲动 / 多动,共患病,注意集中困难,易受环境影响 思想开小差,情绪不稳冲动任性,易激惹 缺乏克制 缺乏危险感 不善思考 不能等待 做事杂乱无张,学习困难 综合分析障碍d b P q ， 6 9 空间定位障碍 阅读障碍 书写障碍 品行障碍 焦虑障碍 对立违抗障碍,其他,ADHD共病的类型,ADHD,ODD 56%-60%,CD 15%-18%,Mood disorders 22%-25%,Anxiety disorders 22%-28%,Learning disorders 25%-27%,Tics 4.7%,Biederman et al.JAACAP 1996 Biederman et al.JAACAP 1999,多动症的临床特征,过分活动 冲动 注意集中困难 动个不停和不得安宁 干扰别人的游戏和工作 不能静坐 动作杂乱和无目标 行为易变和反复无常 不能按父母的指导行事,基 本 特 征,多动症的临床特征,有 关 特 征,与别人相处困难 固执、违拗、专横和持强欺弱 情绪不稳和易变 忍受挫折的耐力低 易发脾气 自我尊重差 反社会行为，尤其在少年多见,ADHD症状的差异,症状,广泛性,频度,损害程度,对立违抗障碍 品行障碍 心境障碍 焦虑障碍 学习障碍,ADHD常见共患病发生率,Approximate Prevenlance Rate in Children with ADHD(%),对ADHD共病的认识,共病的障碍同时存在？ 原发性还是继发性？ 等级诊断原则（DSM）？,诊断原则,减法原则：去掉共同的症状，仍有满足诊断标准的症状数目，才考虑符合诊断。 比例原则：去掉共同的症状，仍有相同比例的症状存在，才考虑符合诊断。,共患病 学习不良 人际关系差 吸烟、吸毒 意外和伤害 家庭冲突 父母压力,ADHD的功能损害,ADHD家族史 共患病 不良环境,ADHD症状持续的高危因素,伴随疾病,抽动障碍 感觉统合失调 遗尿症 遗粪症 睡眠困难,ADHD的多种转归,障碍的消除不符合诊断标准 症状的缓解（30%）不符合诊断中描述的变化 功能的恢复（10%）无功能的损害,同等教育水平和IQ下（不服药） 学习困难（25留级） 职业较差,ADHD对职业的影响,ADHD对家庭的影响,父母经历较高程度的,压力 自我责备 社会隔离 抑郁 婚姻问题,多 这种儿童虽然也贪玩、喜动 经常无目的的手脚不停、乱跑、乱动、 动 淘气，但是淘气举动并不离 脾气古怪。闹的时候不分场合，不听 情 奇，能为人们理解，而且 劝解，并有持续性、顽固性，奖惩无 况 通过循循善诱，耐心教育可 效。 逐渐改正。,正常顽皮儿童与多动症患儿的区别,正常顽皮儿童 多动症患儿,检 顽皮儿童对做快速反复和轮 半数有轻微神经系统异常体征：如精 查 换动作，表现得灵活自如。 巧动作不灵活，共济运动不协调，快 速轮换动作笨拙等。,正常顽皮儿童与多动症患儿的区别,正常顽皮儿童 多动症患儿,自 顽皮儿童虽然可以表现散漫， 多动症患儿在任何场合下，虽然经教 制 注意力不集中、上课做小动 师或家长的提醒、批评，但不能或极 能 作等，但当他意识到必须控 难控制自己。 力 制自己时能够控制自己。,正常顽皮儿童与多动症患儿的区别,正常顽皮儿童 多动症患儿,诊断,尚无明确的病理变化作为诊断依据,家长和老师提供的病史 临床表现 神经系统检查：软体征,评估为第一步,询问老师学校的表现 询问照养者 询问父母 观察儿童,诊断标准 DSM-IV,3个亚型 注意缺陷型 多动冲动型 混合型,临床诊治指南：,儿童注意缺陷/多动障碍的诊断和评估 美国儿科学会 儿科学杂志2000；105（5）：1158-1170,注意缺陷 （6项、6个月、影响适应，与发育不相称）,1.经常无法关注细节或在作业、工作或其他活动中粗心大意 2.完成任务或玩耍时常难以维持注意 3.与人交流时常难以倾听 4.常无法按指令行事，无法完成作业、家务或工作中的任务（并非因对抗或不理会指令） 5.常难以组织任务或活动 6.常逃避、不喜或不愿从事常时间需集中注意完成的事 7.常在完成任务或活动时丢三落四（如玩具、学校作业、铅笔、书籍或工具） 8.常易被外来刺激分散注意 9.日常活动中易健忘,多动冲动 （6项、6个月、影响适应，与发育不相称）,1.在座位上常手脚多动 2.在课堂或要求座位的场合擅自离开座位 3.常在不适当的场合四处乱跑或攀爬 4.常难以安静玩耍或从事安静的娱乐活动 5.常非常忙碌，象“发动机一样”忙个不停 6.常说个不停 7.常在未问完问题前抢先作出未经思考的回答 8.常难以等候按顺序做事情 9.常打断或干扰他人（如谈话或游戏）,症状持续6个月 症状出现在7岁以前 症状必须在2个以上场景下出现（学校、工作、家） 症状导致明显损害社会、学习或职业 症状并非其它精神问题所致,ADHD的诊断DSM-标准,7岁之前即产生