病情评估及adl评分

患者病情评估及ADL评分,重症医学科:陈琴,病情评估定义,患者病情评估是指通过询问病史、体格检查、临床实验室检查、医技部门辅助检查等途径，对患者的心理、生理、病情严重程度、全身状况支持能力等做出综合评估，用于指导对患者的诊疗活动。住院患者在住院期间由有资质的医师、护士及相关人员对患者进行病情评估。,病情评估的目的,通过询问病史、体格检查和相关辅助检查等手段，明确患者病情严重程度、心理和生理状况、营养状况、治疗依从情况、家庭支持情况、医患沟通情况及自理能力等，以此为依据，制定适宜有效的诊疗方案，保证医疗质量和患者安全。,病情评估的意义,通过患者评估全面把握患者基本 的现状和诊疗服务的需求，为制 定适宜于患者的诊疗方案提供依 据和支持 。,病情评估的范围,患者病情评估的重点范围至少包括：门诊评估、住院时患者评估、手术前评估(重点范围、手术风险评估）、麻醉评估、危重病人评估、住院患者再评估（包括手术后评估、转科评估、出院前评估等），尤其是新入院患者、手术患者、危重患者、住院时间30天的患者、15天内再次住院患者、再次手术患者。,评估的范围及其重点环节,评估的范围及其重点环节,二、住院病人： 1、主管医师对新入院病人第一天首次病情评估 （轻重？急缓？） 2、首次上级医师查房对病人进行病情评估，并对住院医师的病情评估、诊疗方案进行适宜性核准 3、住院病人病情发生变化时、实施危重症抢救后 4、转科病人：转科前及转科后,评估的范围及其重点环节,二、住院病人： 5、手术病人麻醉前、麻醉后手术风险评估、术前、术后病情评估 6、对应用新的诊疗技术的诊疗效果 7、病情的阶段小结 8、出院前的病情评估，如一般患者正常出院当天或前一天、自动出院。,评估的范围及其重点环节,三、急诊病人：掌握评分标准后处理 抢救？ 留观？ 本科治疗（中毒等）？ 联系住院？,评估时限要求,普通患者：24小时内 急诊患者：1小时内 ICU患者应在15分钟完成,特殊情况除外 对于急危重症患者实行患者病情评估，根据患者病情变化采取定期评估、随机评估两种形式，以便于及时调整治疗方案，以保证患者安全。,病情评估的方法,一、在科主任（护士长）指导下，对患者进行检查、诊断、治疗，书写医嘱和病历。 二、随时掌握患者的病情变化，并根据病情变化及疾病诊疗流程，适时的对患者进行病情评估。 三、在对患者进行病情评估的过程中，应采取有效措施，保护患者隐私。 四、评估结果应告知患者或其委托人，患者不能知晓或无法知晓的，必须告知患者委托的家属或其直系亲属，必要时取得其知情签字。,护理对患者的病情评估,找出正常或异常征象,细致的观察,系统的检查,用自己的感官或传统的工具,找出异常的深层次原因,护理对患者的病情评估,（一）初次评估： 评估要求：全面 1责任护士在患者入院后2小时内完成初次评估并记录，主要内容包括：生理状态；心理状态；费用支付及经济状况；营养状况；自理能力和活动耐受力；患者安全；家庭支持；教育需求；疼痛和症状管理；出院后照顾者和居住情况。 2鼓励患者/家属参与治疗护理计划的制定和实施，并提供必要的教育及帮助。,护理对患者的病情评估,（二）再次评估 1护士至少每班对危重、手术前一天、手术当天、术后三天内患者进行评估、记录，主要内容：按医嘱定期测量生命体征；生理状态；心理状态；营养状况；自理能力和活动耐受力；患者安全；家庭支持；教育需求；疼痛和症状管理；治疗依从性。 2在下列情况下，需对患者及时评估及记录；评估重点内容按医嘱及病情需要决定。 判断患者对药物、治疗及护理的反应；病情变化；创伤性检查；镇静/麻醉前后。,评估的内容分析,以内科首次护理记录单为例,一般情况：包括病人的年龄、职业、 单位、职务、民族、文化程度、 宗教信仰、住址、家庭成员、 病人在家庭中的地位和作用等。,记录过敏源,花粉、油漆,协助进食,睡眠障碍,列出需协助的内容，有针对协助,入院时已发生,记录部位、大小、程度,与健康相关的习惯,与疾病相关的阳性结果，职业安全防护相关阳性结果,为什么不正常？,65岁以上患者：站立很久？排尿断续？滴尿？尿后尿急尿涨？夜尿频，安全？,用力排便，心脏功能？脸色苍白，大便性质、颜色？,安全,基础护理问题 清洁：皮肤、头发、口腔、会阴、床单位 卧位：卧床患者对体位的需求、改变体位和姿势的能力、患者病情对维持体位和姿势的耐受时间和程度等 营养：进食的方式、食物的选择 排泄：便秘、大便失禁、尿失禁、尿潴留,专科护理问题 意识、睡眠、吞咽障碍、疼痛、排痰情况、药物外渗观察、管道护理等,安全问题 约束、跌倒、坠床、转运安全、防走失/防抱走、防烫伤、身份识别等,使用老年综合征筛查得出的护理重点；或者慢性病的疾病名称,疾病评估要点,1患病经过： 2检查及治疗经过： 3目前情况： 4心理社会状况： 5生活史： 6身体评估： 7实验室及其他检查：,日常生活活动能力 ADL activities of daily living 是指人们在每日生活中，为了照料自己的衣、食、住、行，保持个人卫生整洁和独立的社区活动所必须的一系列的基本活动。是人们为了维持生存及适应生存环境而每天必须反复进行的、最基本的、最具有共性的活动。,ADL反映了人们在家庭、医疗机构、社区中的最基本能力。 ADL是在童年期逐步形成获得并随着实践而发展，最终趋于完善。这些活动对健康人来说是简单易行的，但对于病、伤、残者来说，则可能变得相当困难和复杂。,ADL的范围,自理方面：更衣、进食、如厕、洗漱、修饰（梳头、刮脸、化妆）等。 运动方面：床上运动、轮椅上运动和转移、室内或室外行走、公共或私人交通工具的使用。 交流方面：打电话、阅读、书写、使用电脑、识别环境标志等。 家务劳动方面：购物、备餐、洗衣、使用家具及环境控制器（电源开关、水龙头、钥匙等）。,ADL分类：,PADL：基本的或躯体的 IADL: 工具性的 基本的或躯体的日常生活活动能力（PADL)：是指每日生活中与穿衣、进食、保持个人卫生等自理活动和坐、站、行走等身体活动有关的基本活动。 PADL反应较粗大的运动功能，常在医疗机构中应用。,ADL分类,工具性日常生活活动能力(IADL)：是指人们在社区中独立生活所需的关键性的较高级的技能，如家务杂事、炊事、采购、骑车或驾车、处理个人事务等，大多需借助或大或小的工具进行。 IADL反应较精细的功能，多在社区老年人和残疾人中应用。,评定目的,对确定患者是否独立及独立的程度、判定预后、制定和修订治疗计划、评定治疗效果、安排返家或就业都十分重要。,ADL评定方法,常用的标准化的PADL评定法：Barthel指数、改良Barthel指数、Katz指数、PULSES、修订的Kenny自理评定等。 常用的IADL评定法：功能活动问卷、快速残疾评定量表等。,Barthel指数评定,产生于20世纪60年代中期，由Mahoney和Barthel在1965年首次发表，几十年来一直是用来评定日常生活活动能力最常用的方法之一。 Barthel指数评定简单、可信度高、灵敏度也高、使用广泛，而且可用于预测治疗效果、住院时间和预后。,Barthel 指数评定方法,直接观察法 由评定员直接观察患者在实际生活环境中，或在模拟生活环境中的功能评定室内完成各项活动的情况，如洗漱、进餐等。 直接观察法结果可靠，但对体弱者常需分次检查，需要较多时间；有些动作，如穿脱内衣、大小便、洗澡等，直接观察比较困难。,Barthel 指数评定方法,间接询问法 对某些不方便直接观察的项目如如厕、洗澡等，可以采取询问患者或家属来了解情况。 间接评定法比较简单，节省时间，但准确性不如直接观察法。,Barthel 指数评分内容、标准,什么是独立进食？ 别人做好饭菜我吃是独立吗？ 别人端来饭菜我吃是独立吗？ 我不能端起饭碗是独立吗？,能吃任何正常饮食，食物可由其他人做或端来。食物放在盘子里或桌上患者能拿到的地方，在正常时间内可以独立完成进餐；如果需要帮助，可以用刀来切食物，使用盐等调味品。,什么是部分独立、部分帮助进食？,指别人夹好菜后病人自己吃；需要较多帮助或在较长时间内才能完成进餐。,独立洗澡包括哪些步骤？ 洗完澡后别人帮擦干是独立吗？ 洗完澡后别人帮穿衣是独立吗？,必须能不看着进出浴室，自己独立完成清洁、冲洗及擦干等步骤。,修饰包括哪些步骤？ 别人帮拿毛巾、帮挤牙膏是独立吗？,指2448小时情况。包括洗脸、梳头、刷牙、刮脸或化妆。 可由旁人提供工具，如挤好牙膏，准备好水等。 男性患者可自行剃须，女性患者梳洗不包括编结发辫。,穿衣包括哪些内容？ 穿鞋袜、戴帽子属于此范围吗？,衣物种类：衣、裤、鞋、袜。不包括帽子、皮带、领带、手套等。,什么是需要部分帮助？ 鞋带换成魔术贴算独立吗？,5分：需别人帮助系扣、拉链等，但病人能独立披上外套。 10分：衣服可为改良过的，鞋带可换成魔术贴。,何为大便偶尔失禁？ 弄脏衣服和附近环境算独立吗？ 使用栓剂或灌肠器是独立吗？ 造瘘口？使用尿片？,偶尔失禁是指每周1次。 若患者长期便秘而需要别人定时帮助，视为失禁。 患者能自行处理造瘘口或使用尿片，视为独立。,何为小便偶尔失禁？ 留置尿管？,偶尔失禁是指每24h1次。 留置尿管的病人能自己完全管理尿管视为独立。,用厕包括哪些方面？,在马桶上坐下及站起，穿脱裤子，防止弄脏衣物及附近环境，使用厕纸和用后冲厕。,独立？部分独立？,10分：独立进出厕所，穿、脱裤子，使用卫生纸。必要时可借助于墙上的扶手或其他物体支撑身体。如用便盆，用后应能自己倒掉并清洗。 5分：在下列情况下需要帮助：穿、脱裤子，保持平衡，便后使用卫生纸。,床椅转移: 15分：独立完成整个过程。如安全到达床边，刹住轮椅，抬起脚踏板，安全移到床上，躺下；或在床上坐起，移动到床边，必要时改变轮椅的位置，再由床转移到轮椅上。 10分：在完成上述过程中，某些步骤需要给予一定的帮助、提醒或监督，以保证完成。 5分：能自己在床上坐起，但要帮助才能转移到轮椅，或在用轮椅时要较多的帮助。,平地行走45米： 15分：独立行走至少45米 ，可以穿假肢或用支具、腋杖、手杖，但不能用带轮椅的助行工具。如用支具时，应能在站立或坐下时将其锁住或打开，但不包括穿脱支具（属于穿衣项目）。 10分：在较少帮助下行走45米 ，在监督或帮助下完成上述活动。 5分：需用轮椅。,上下楼梯： 10分：独自上、下一层楼，可抓扶手，也可用手杖、腋杖，但应能携带手杖或腋杖一同上、下楼。 5分：在帮助或监督下上、下一层楼。,自理能力分级及得分范围,20分，完全残疾，生活完全依赖 2040分，重度残疾，生活依赖明显，需要很大帮 4060分，中度残疾，生活需要帮助（40分以上者康复治疗效益最大） 60分，良，虽有轻度残疾，但生活基本自理 100分，表示患者不需要照顾，ADL可以自理，但并不意味着能独立生活，他可能不能烹饪、料理家务和与他人接触,Thank you Bye-bye,