登革热临床诊断与治疗教程
登革热临床诊断与治疗,登革热的概念,登革热(dengue fever)是由登革热病毒所引起，由伊蚊传播的急性传染病。其临床特征为突起发热，头痛，全身肌肉、骨骼和关节痛，皮疹，白细胞减少，部分病人有出血倾向。重症病例可发生严重内出血、休克等。,传播媒介,Aedes aegypti 埃及伊蚊 Aedes albopictus 白蚊伊蚊 Other Aedes: Ae polynesiensis Aedes niveus group (monkey),登革热在全球分布,全球有25亿人有患登革热的危险 每年有5000万到1亿人感染登革病毒 每年有50万登革热住院病例 每年有2万以上病例死于登革出血热和登革休克综合征,全球登革热发病数及流行国家分布,广东省登革热地区分布，1990-2010,广州为中心的珠三角 潮州、汕头为主的潮汕地区 湛江、阳江为主的粤西地区,发病月份分布，1990-2010,810月报告病例占92.4% 711月报告病例占99.1%,登革热病例年龄分布,广东省登革热疫情特点,常年存在输入及输入引起的本地传播风险 本地病例均发生于612月，810月为流行高峰 近年输入病例比例呈逐年上升趋势 东南亚周边仍是主要来源地 珠三角、粤东湛江和阳江地区、潮汕地区高发 尚不具备地方性流行的特点，属输入性引起的传播,输入病例比例近年呈上升趋势,病原学,登革病毒归于黄病毒属，B组虫媒病毒不耐热，50度30min，或100度2min均可灭活 可分为4个血清型(,) 4型之间有交叉反应,主要发生于市镇人口集中地区，发病与布雷指数有关 雨季为发病高峰季节 广东省510月流行，其中8、9月份为高峰 有一定的周期性（45年）,流 行 特 点,人群普遍易感，以青壮年居多 在流行期间，隐性感染者的数量可达全体人群的1/3，可能是最重要的传染源 感染后对同型病毒有14年免疫力，对异型病毒仅有短暂免疫力,人群易感性和免疫力,有利于DF流行的因素,登革热病毒（带毒蚊、人、兽）输入 自然气候 伊蚊密度 屋内处积水容器 居民养花、养莲 建筑工地积水 水缸积水,发病机制,发病机制未明:ADE、毒力变异及宿主背景 体液中的抗体可促进病毒在复制，并可与病毒形成免疫复合物，激活补体系统，导致血管通透性增加。同时抑制骨髓中的白细胞和血小板系统，导致其减少，全身微小血管损伤导致出血倾向及其蛋白渗出。,WHO登革热临床分型,典型登革热 登革热 (1997) 登革出血热 登革休克综合症 普通登革热 登革热 2009新指南 重症登革热,典型登革热,急性起病，24小时内体温可达40； 热程37天； 热型多不规则或双峰热； 头痛，肌肉、骨骼和关节疼痛； 乏力及消化道症状：恶心、呕吐，腹痛、腹泻或便秘等。,典型体征,多样性皮疹 面部、颈部、胸部潮红，结膜充血 表浅淋巴结肿大 束臂试验呈阳性 出血倾向（多于病程58天）,重症登革热的特征,临床特征： 严重的出血、血浆渗漏及器官损伤 包括以下三种类型： 登革出血热 登革休克综合症 其他重症病例,登革出血热(DHF),临床特征： 高热 明显出血倾向 血液浓缩 血小板减少 血浆渗漏表现： 腹胸水、胆囊壁增厚 低蛋白血症 HCT超过正常值20%以上,登革出血热严重程度分级,级：有发热、皮疹、束臂试验阳性、 血小板减少、血液浓缩等 级：除有级的表现外，伴有出血 级：有轻中度休克（血压下降、脉速、 皮肤湿冷、烦躁等 级: 休克程度深，血压和脉搏测不出,登革休克综合征,DHF 基础上出现循环衰竭表现： 心动过速、四肢湿冷 毛细血管再充盈时间延长大于3秒 脉搏弱或测不到 脉压缩小或期测不到血压等休克表现,其他重症登革热病例,血浆渗漏所致的休克 呼吸窘迫综合征 严重内出血 脑炎，肝衰竭等,登革热早期诊断指标,近两周疫区旅游史、急起发热、头痛等 束臂试验阳性及皮疹等 白细胞发病早期显著减少，中性粒细胞和单核细胞绝对计数低 AST及ALT水平升高 血小板下降，1/23/4病例减少,重症登革热高危人群,1. 二次感染患者 2. 伴有基础疾病者 3. 儿童 4. 65岁以上的老人 5营养不良者,重症登革热的预兆,退热期前后病情恶化 严重腹部疼痛 持续呕吐 四肢湿冷 昏睡或易怒/烦躁不安 出血（黑便或呕吐咖啡样物） 少尿,重症登革热早期预测指标,热退后症状无改善或加重 血小板显著下降 AST明显升高 发热病人面部潮红但无感冒症状、束臂试验阳性,978例DF主要症状、体征(2002）,978例DF患者实验室检查,项目 病例数 % WBC减少 611 62.47 PLT减少 609 62.26 Hb减少 52 5.32 T Bili升高 33 3.37 ALT升高 708 72.39 AST升高 853 87.21 CK升高 298 30.47 LDH升高 434 44.38 血清K+减少 171 17.48,实验室检查,白细胞大多显著减少，从第2天开始降低，45天至最低，至退热后数天才恢复正常 血小板减少 肝功能异常,病原学诊断,一、检测特异性IgM 免疫层析 快速 敏感性稍差 MacELISA 较快 敏感性较好 二、NS1抗原检测： 早期诊断 三、实时荧光RT-PCR 可以同时分型，敏感性较好 需要较多设备条件和经验，受采样时间影响,彩色B超检查结果,发病第5天,发病第13天,诊断要点,流行病学资料 临床特征 实验室检查,诊断类型,疑似病例 临床诊断病例 实验室诊断病例,疑似病例,流行病学资料：15日内疫区旅游史等 典型症状及体征,临床诊断病例,疑似病例加血常规：血小板减少，白细胞总数减少（登革热流行已确定时） 或再加单份血清特异性IgG抗体阳性（散发病例或流行尚未确定时）,实验室诊断病例,临床诊断病例加以下任一项： 血清特异性IgM抗体阳性,或IgG阳性 恢复期血清IgG抗体比急性期有4倍以上增长 从急性期病人血清、血浆、脑脊液或尸解脏器中分离到病毒或检测到抗原 RT-PCR检测登革病毒RNA或测出相关基因系列,并发症,消化道出血，阴道出血等 中毒性肝炎 精神异常 病毒性心肌炎 急性肾炎 急性血管内溶血,登革热与基孔肯雅热鉴别诊断,治 疗,治疗原则： 早发现、早隔离、早就地治疗。 具体治疗措施: 对症支持治疗、抗病毒治疗及预防性治疗,治 疗,一般治疗及隔离：急性期卧床休息，给予流质或半流质饮食，在有防蚊设备的病室中隔离到完全退热为止。 抗病毒治疗：在起病35天内（病毒血症期），可适当应用病毒唑等抗病毒药物。,对症治疗,高热时用物理降温，慎用解热镇痛药以防止在G-6PD缺乏者中引起溶血。对于病毒血症严重的患者可短期使用小剂量糖皮质素。 有大量出汗、呕吐、腹泻而致脱水者，应及时补液。尽可能使用口服补液，不宜大量补液以防止出现脑炎样症状。,有出血倾向者，可采用一般止血药物如安络血、止血敏、维生素K等。严重上消化道出血可口服凝血酶、雷尼替丁或静注洛赛克等。 有肝脏损害时，可给予维生素C、肝泰乐、凯西来、甘利欣等。,脑炎表现者应及时快速注射甘露醇等脱水剂，每6小时一次；同时静脉滴注地塞米松。也可静脉滴注低分子右旋醣酐及速尿，与甘露醇交替使用。呼吸中枢受抑制者应使用人工呼吸机。,白细胞低于3×109/L时可使用适量抗生素预防感染；如低于2×109/L可使用升白细胞药物。 血小板低于20×109/L时，建议输注血小板，预防大出血。 有低钾血症者及时补钾。,登革出血热的治疗,以支持、对症治疗为主，注意维持水、电解质平衡。 休克病例要快速输液以扩充血容量，并加用血浆或代血浆，但不宜输入全血，以免加重血液浓缩。可静脉滴注糖皮质激素，以减轻中毒症状和改善休克。 有DIC证据者按DIC治疗。,谢 谢！,
