心衰诊治进展

,南京医科大学 第二附属医院,慢性心衰诊治进展及社区管理,南 京 医 科 大 学 第 二 附 属 医 院 南 京 医 科 大 学 第 二 临 床 学 院,The Second Affiliated Hospital of Nanjing Medical University The Second Clinical Medical School of Nanjing Medical University,鲁 翔 主任医师 教授 博导,Email: luxiang66,处于 低危险 状态,健 康,疾 病,进入 疾病危险状态,发生 早期 改变,出现 临床 症状,不 同 的 预 后,疾 病,应该从这里开始未雨绸缪,到此处已经为时过晚!,医疗范畴扩大,美国人：用 1000 块钱养生， 100 块钱看病 10 块钱吃药， 1 块钱抢救 中国人：用 1 块钱养生， 10 块钱看病 100块吃药， 1000 块钱抢救,人生2/3的医疗消费,4,老年患者特点小结,中国心力衰竭诊治和诊疗指南. 中华心血管病杂志, 2014, 42(2):98-122.,2014,2007,2010,中国心力衰竭指南,慢性心力衰竭 诊断治疗指南,急性心力衰竭 诊断和治疗指南,中国心力衰竭 诊治和治疗指南,在前两版心衰指南的基础上，参考近年来发布的新药物和新技术的应用的临床证据，进行了内容更新，为心衰诊治提供依据和原则，帮助临床医师做出医疗决策。,定义、流行病学 慢性心衰的评估 HF-REF的治疗 HF-PEF诊断治疗 急性心衰 难治性终末期心衰 心衰病因和合并症的处理 右心衰竭 心衰整体治疗 随访管理,中国心力衰竭诊治和诊疗指南. 中华心血管病杂志, 2014, 42(2):98-122.,中国心血管病报告2012,我国心力衰竭现患不容乐观,北京301医院对1993-2007年因CHF住院的6949例患者进行病因分析，依次为CAD、高血压、心脏瓣膜病和糖尿病。 我国42家不同医院10714例心衰住院病例回顾性调查，主要死亡原因为左心功能衰竭59%，心律失常13%，猝死13%。,中国35-74岁的人群中，现患有400万患者 慢性心衰发病率为0.9% CHF患者住院30d死亡率5.4%,HF的流行病学,中国心力衰竭诊治和诊疗指南. 中华心血管病杂志, 2014, 42(2):98-122.,什么是心力衰竭？,新指南仍采用以往对心衰的表述，即心力衰竭（简称心衰），是由于任何心脏结构或功能异常导致心室充盈或射血能力受损所致的一组复杂临床综合征（病理生理状态）。,d 左室射血分数（LVEF）45%。本病的LVEF的标准尚未统一，41%-49%被称为临界HFpEF, 射血分数降低（HFrEF）的心衰或收缩性心衰,a 典型心衰症状 b 典型心衰体征,c 左室射血分数（LVEF）40%, 射血分数保存心衰（HFpEF）或舒张性心衰,a 典型症状 b 典型体征,c LVEF正常或轻度降低，且左室末扩大,e 存在相关结构性心脏病和（或）舒张性心功能障碍，超声心动图检查无瓣膜病，并排除心包疾病、肥厚性心肌病、限制性心肌病等,中国心力衰竭诊治和诊疗指南. 中华心血管病杂志, 2014, 42(2):98-122.,心衰综合征的概念,心衰综合征的概念于2013年ACCF/AHA心衰指南提出。 一般也称心衰为综合征，主要指其临床表现错综复杂。是指其本质并非单一疾病，这是对该病认识的又一次深化。 大多数患者病情复杂，除了心衰还存在引起心衰的基础疾病 （如冠心病、高血压、心肌炎和心肌病等） 、有各种常见的伴发病和/或合并症如糖尿病、伴快速心室率的房颤和其他心律失常、肾功能损害、贫血、慢性阻塞性肺疾病（COPD）、心理和精神障碍等，还可伴其他危险因素，如高脂血症、肥胖、高尿酸血症、高龄等。 这一概念清楚解释和描述了该病的多面性、临床表现的复杂性、病情多变和结局的难以预测性。,心脏负荷过重,压力负荷（后负荷）过重 容量负荷（前负荷）过重,感染: 最主要 心律失常 血容量增加 劳力和情绪激动 治疗不当 原发病加重或并发其它病,诱因,基本 病因,原发性心肌损害,缺血性心肌损害 心肌炎、心肌病 心肌代谢障碍性疾病：糖尿病心肌病,心衰的病因,感染： 发热增加心脏作功与负荷 毒素抑制心肌 呼吸道感染时肺循环阻力 发热时心率快，作功充盈期,快速型心律失常: 心率快时心肌耗氧量增加 心率快时心室充盈期缩短 常与电解质紊乱相联系,最常见诱因,心衰的病因,左心衰竭 接部位分 右心衰竭 全心衰竭 按发生速度分 急性心力衰竭 慢性心力衰竭 按发生心衰时 心输出量高低分 低输出量性心力衰竭 高输出量性心力衰竭 按障碍类型分 收缩功能不全性心力衰竭 舒张功能不全性心力衰竭,心衰的分类,美国纽约心脏病学会（NYHA）1928年分级 级 患者日常活动不受限 级 患者日常活动轻度受限 级 患者日常活动明显受限 级 不能从事任何体力活动,心功能不全分级,根据主观症状的分级与疾病严重程度有时并不相关，1994年美国心脏病学会（AHA），第二种采用客观检查手段分A、B、C、D四期（阶段）,A 前心衰： 无心血管疾病的客观依据 高危 B 前临床心衰：轻度心血管疾病 病理 C 临床心衰： 中度心血管病客观证据 症状 D 终末期心衰：严重心血管病客观证据 难治,心功能分期（心衰发展阶段）,中国心力衰竭诊治和诊疗指南. 中华心血管病杂志, 2014, 42(2):98-122.,中国心力衰竭诊断和治疗指南2014,A期,心衰高危患者 无结构性心脏病变 无心衰症状,B期,有结构性心脏病变 无心衰症状或体征,C期,有结构性心脏病变 既往或现有心衰症状,D期,顽固性心衰，需要特殊干预,结构性心脏病变,出现心衰症状,静息时有顽固的心衰症状,高血压 动脉粥样硬化 糖尿病 肥胖 代谢综合征 ,既往心肌梗死 左室重塑，包括左室肥厚和射血分数降低 无症状瓣膜病,有结构性心脏病变 气短、乏力、运动耐量降低,经过最大剂量药物治疗情况下静息时仍有明显症状（如反复住院、不接受特殊干预无法安全出院的患者）,近20年重大转变,改善短期血液动力学-长期修复性策略（衰竭生物学） 强心利尿扩血管 -神经内分泌抑制 改善症状 -防止和延缓心肌重构 提高生活质量 -降低病死率和住院率,美国心脏病学会（AHA）96年统计 全美有490万心衰患者 50-60岁该病患病率1% 80岁以上患病率10% 我国无系统统计，但据预测，未来10年中与冠心病、高血压有关的心力衰竭会增加。 左心衰常见。右心衰少见，常继发于左心衰，而出现全心衰竭,充血性心力衰竭（congestive heart failure CHF）,慢性心衰,肺淤血表现 呼吸困难 咳嗽、咳痰 咯血 肺部湿性啰音 心排血量减低表现 一般表现 脏器组织灌注不足 心脏体征,慢性心衰临床表现 左心衰,呼吸困难由轻到重 劳性呼吸困难(exertional dyspnea) 端坐呼吸(orthopnea) 夜间阵发性呼吸困难(paroxysmal nocturnal dyspnea) 心源性哮喘 (cardiac asthme) 急性肺水肿 （acute pulmonary edema）,慢性心衰临床表现 左心衰,咳嗽、咳痰 与肺淤血、粘膜水肿,继发感染有关 咯血 痰中带血丝-肺淤血 大咯血-侧支循环破裂,慢性心衰临床表现 左心衰,心脏体征 基础心脏病表现 心界扩大 舒张期奔马律 P2亢进,慢性心衰临床表现 左心衰,肺部湿性啰音 双下肺多见 也可弥漫至全肺 如果为单侧多为右侧,症状 最常见症状为消化道症状 其次为呼吸困难 体征 静脉淤血的表现（由上往下） 颈静脉怒张 肝颈静脉逆流征（+） 肝大 低重部位水肿 心脏体征 基础心脏病,慢性心衰临床表现 右心衰,中国心力衰竭诊治和诊疗指南. 中华心血管病杂志, 2014, 42(2):98-122.,慢性心衰患者的临床评估,除病史、症状及体征外，心衰的常规检查是每位心衰患者都应当做的检查，包括以下几方面。,1、二维超声心动图及多普勒超声（I类，C级）、12导联心电图（I类，C级）、实验室检查（全血细胞计数、血生化、尿液分析、血脂、甲状腺功能、空腹血糖和糖化血红蛋白）以上均为（I类，C级）、BNP/NT-proBNP（I类，A级）、心脏肌钙蛋白（cTn）（I类，A级），胸部X线检查（II类，C级）。 2、其他的生物学标志物如反映心肌纤维化的可溶性ST2（II类，B级）及半乳糖凝集素-3（II类，B级）等在慢性心衰的危险分层中可能提供额外信息。,心衰的特殊检查，用于部分需要进一步明确病因的患者。,包括：心脏核磁共振（CMR）、冠状动脉造影、核素心室造影及核素心肌灌注和（或）代谢显像、负荷超声心动图、经食管超声心动图、心肌活检（IIa类，C级）。,病史 + 临床表现 + 辅助检查,鉴别： 左心衰竭应与支气管哮喘 右心衰应与心包积液 缩窄性心包炎 肝硬化腹水 肾病性水肿,慢性心衰的诊断,中国心力衰竭诊治和诊疗指南. 中华心血管病杂志, 2014, 42(2):98-122.,心衰NYHA心功能分级,中国新指南没有比较心衰阶段划分和纽约心功能分级（NYHA）的关系,中国心力衰竭诊治和诊疗指南. 中华心血管病杂志, 2014, 42(2):98-122.,心衰治疗,HF-REF治疗 HF-PEF诊断与治疗 急性心衰治疗 难治性终末期心衰治疗 心衰合并临床情况的治疗 右心衰竭的治疗,中国心力衰竭诊治和诊疗指南. 中华心血管病杂志, 2014, 42(2):98-122.,HF-REF治疗,一般治疗 去除诱发因素 监测体质量 调整生活方式 药物治疗 利尿剂 ACEI 受体阻滞剂 醛固酮受体拮抗剂 ARB 非药物治疗：心脏再同步化治疗（CRT）、ICD,地高辛 依伐布雷定 神经内分泌抑制剂的联合应用 有争议、正在研究或疗效尚不能肯定的药物,心理和精神治疗 氧气治疗,中国心力衰竭诊治和诊疗指南. 中华心血管病杂志, 2014, 42(2):98-122.,慢性HF-REF（NYHA II-IV级）药物及非药物治疗流程,有充血症状/体征,无充血症状/体征,利尿剂+ACEI/ARB+BB,ACEI/ARB +BB,NYHA仍II-IV级，LVEF35%,加用醛固酮受体拮抗剂,仍为NYHA II-IV级，LVEF35%，窦性心律且心率70次/min,仍为NYHA II-IV级，LVEF45%,加依伐布雷定,加地高辛,经优化药物治疗3-6个月,NYHA仍II-IV级，LVEF35%,仍为NYHA II级,窦性心律，LBBB且QRS120msb,窦性心律，非LBBB且QRS150msc,EF30%,窦性心律，LBBB且QRS130msc,建议CRT/CRT-D,终末期考虑左室辅助装置和/或心脏移植,ICD一级预防a,LVEF35% ICD一级预防a,中国心力衰竭诊治和诊疗指南. 中华心血管病杂志, 2014, 42(2):98-122.,慢性心衰药物治疗,可改善预后的药物 适用于所有慢性收缩性心衰心功能级患者：（1）ACEI（，A）；（2）受体阻滞剂（，A）；（3）醛固酮拮抗剂（，A）；（4）ARB（，A）；（5）伊伐布雷：用来降低因心衰再住院率（a，B），替代用于不能耐受受体阻滞剂的患者（b，C）。 可改善症状的药物 推荐应用于所有慢性收缩性心衰心功能级患者：（1）利尿剂（，C）：对慢性心衰病死率和发病率的影响 , 并未做过临床研究，但可以减轻气促和水肿，推荐用于有心衰症状和体征，尤其伴显著液体滞留的患者。（2）地高辛 （a，B）。 可能有害而不予推荐的药物 （1）噻唑烷类降糖药物，可使心衰恶化；（2）大多数钙拮抗剂，有