张文伟《椎体成形术治疗kummell病》课件
椎体成形术治疗Kummell病 张文伟 2016年07 月31日 Kummell病是由德国医生Kummell在 1895 年首先报道的，并以 Kummell 的 名字命名。其典型特征是轻微脊柱外伤， 伤后数周至数月无症状，再往后出现症 状，及持续进展的后凸畸形。目前临床 上有很多专用名词用于特异性的诊断该 疾病，大部分均和脊柱椎体内的真空征 相关 Kummell 病又称作骨质疏 松性椎体骨折不愈合 01 又叫椎体内裂隙征 （intravertebral cleft,IVC）) 02 又称压缩性骨折椎体真空征 （intravertebral vacuum phenomenon，IVP） 03 椎体假关节形成 (Vl ） 04 Kummell 病 由于椎体内裂隙发生部位常为骨折椎体上位终板 下方、血供最薄弱处，通常认为缺血坏死的理论 基于血管受损 01 韩国首尔天主教大学医学院圣玛丽医院骨外科的学 者进行了一项研究，提示椎体节段动脉堵塞为骨质 疏松骨折后，椎体延迟塌陷及椎体内裂隙的病理机 制，文章于 2014 年 4 月发表在 Spine J 上 02 Kummell 病的成因 长期腰疼 02 轻微外伤 01 后凸畸形 04 症状逐渐加重，以体位变 化时为重，如翻身，起坐 03 局部压痛和明显叩 击疼 05 Kummell 病症状及体征 1、 MRI抑脂像或T2W I扫描显示椎体内与脑脊液 信号相当的、境界清楚的信号消失区或高信号 区， 显示为空腔状或索条状。 01 2、CT扫描提示椎体内透亮区，显示为 不规则形、半月形或线形。 02 3、X线片可以出现椎体内透亮区域。 03 影像学诊断标准 影像学诊断准确率 0 0 1010 2020 3030 4040 5050 6060 7070 8080 9090 100100 诊断准确率诊断准确率 x-rayx-ray CTCT MRIMRI ” “ CT图片 此处插入图片x光 ” “ MRI图片 1期：椎体高度丢失 20%,常伴有相邻阶 段椎间盘退变表现。 02 3期：椎体后方皮质破 裂并发硬膜囊受压， 此类患者多伴有神经 损伤表现 03 Kummell 病分期 ” “ 治疗原则 Kummell 病的治疗目 标是缓解腰背部疼痛， 预防骨折不愈合椎体 进一步塌陷，纠正和 预防脊柱后凸畸形。 ” “ 非手术治疗 1、卧床休息 2、药物治疗，骨形成剂类 新药：特立帕肽 经皮椎体成形术 (percutaneous vertebroplasty， PVP ）适用于1,2期 01 经皮椎体后凸成形术 (percutane-ous kyphoplasty，PKP) 适用于1,2期 02 后路减压植骨，常用的 SPO术（适用于有脊髓 损伤或是椎管狭窄患者） 在PVP出来之前是主导 术式。适用于3期 03 前路椎体固定系 统 。适用于3期 04 手术治疗方法 一般资料 2009年年1月到月到2015年年10月，我院用经皮椎体成形术治月，我院用经皮椎体成形术治 疗治疗椎体骨质疏松性压缩性骨折疗治疗椎体骨质疏松性压缩性骨折439例，其中例，其中经经 MRI及及CT检查出伴有裂隙样变的椎体骨质疏松性压缩检查出伴有裂隙样变的椎体骨质疏松性压缩 性骨折性骨折（ Kummell病）21例，男例，男6例，女例，女15例例.共共22个个 椎体，胸椎椎体，胸椎16个，腰椎个，腰椎6个。个。 均行椎体成形术治疗，均为单侧穿刺。均行椎体成形术治疗，均为单侧穿刺。 手术方法 患者取俯卧位，胸腹部俩侧垫高10cm左右，C臂X光机定位穿 刺针入点，本组均采用一侧入路，大部分为左侧入路，常规碘 伏消毒手术区域，铺无菌巾单，确认手术部位无误，在C臂X光 机引导下行手术椎上关节突旁1%的盐酸利多卡因局部浸润麻醉 ，在C臂X光机引导下以病椎椎弓根左侧为11点右侧为1点徒手 或是锤击钻入穿刺针，最佳位置是正位透视见针尖近棘突，侧 位在椎体前1/4。拔出穿刺针芯，插入导针，拔出穿刺针管，顺 导针插入工作套管，根据病人情况，用或不用精细钻，钻头不 超过针尖0.5cm。调制骨水泥至拉丝期，用推注管（每管1.5ml ）缓慢注入椎体，边推边在透视下观察，直至弥散满意，尽量 让骨水泥弥散于椎体前3/4，用量3.5ml-6ml.待骨水泥开始凝固 ，拔出推注管及工作套管。术后严密观察下肢感觉及运动，心 电监护及吸氧。术后卧床4-24小时后下床，戴或不戴胸腰腹支 具。 结果 全部手术均为一次穿刺成功。所有患者疼痛均有不同程度缓全部手术均为一次穿刺成功。所有患者疼痛均有不同程度缓 解解。术前患者的术前患者的VAS评分平均评分平均8.26分（分（7-10分分)，术后三天为，术后三天为 3.88分（分（3-6分），术后一个月为分），术后一个月为2.56分（分（1-4分），术后三分），术后三 个月为个月为2.26分（分（0-4分）。术前与术后各个时间段比较均差异分）。术前与术后各个时间段比较均差异 有统计学意义（有统计学意义（P0.01)，术后三天、一个月、三个月患者，术后三天、一个月、三个月患者 的疼痛进一步减轻。术前平均的疼痛进一步减轻。术前平均ODI评分为评分为 89%（58-96%） ，术后三天为，术后三天为40.6%（30-72%），术后一个月为），术后一个月为38.6%（ 20-58%），术后三个月为），术后三个月为36.4%（20-53%）。术前与术后）。术前与术后 各个时间段比较均差异有统计学意义（各个时间段比较均差异有统计学意义（P0.05) 。没有发生一例神经损伤，出没有发生一例神经损伤，出现现6例例6个椎体骨水泥渗漏，其个椎体骨水泥渗漏，其 中椎旁中椎旁4例，椎间盘例，椎间盘1例，椎前静脉渗漏例，椎前静脉渗漏1例，均没有明显临例，均没有明显临 床症状床症状，渗漏率，渗漏率27%（6/22)。 例1 术前片子 MRI X光片光片 术中穿刺情况 穿刺穿刺 成功成功 术中的片子 正位正位 侧位侧位 例3 穿刺情况穿刺情况 骨水泥推注完成骨水泥推注完成 例3 推注完成的正位片推注完成的正位片 推注完成的侧位片推注完成的侧位片 例4 推注完后侧位推注完后侧位 推注完后正位推注完后正位 例5 推注过程推注过程 推注完备推注完备 例6 穿刺成功穿刺成功 骨水泥注入流向空隙骨水泥注入流向空隙 Kummell病因椎体进行性塌陷及后凸畸形，多表现为难 以缓解的疼痛及神经压迫症状，其手术适应症较为广泛。 近年来PVP及PKP应用较多。 选择PVP较为实用的学者认为， Kummell病通过手法或 是体位复位，椎体裂隙可以张开，椎体塌陷及后凸畸形 得到显著矫正，没有必要行球囊撑开，也能获得满意疗 效。 选择PKP的认为球囊撑开更能减少骨水泥渗漏，并能使 不愈合的椎体获得更好的稳定。 也有术者为了减少PVP的渗漏发生，采用分次序贯灌注 骨水泥的椎体成形术术式 关于PVP和PKP治疗上的比较 陈书连等比较了PVP和PKP治疗，发现 俩组手术前后的VAS评分、后凸畸形矫 正率、骨水泥渗漏率的差异比较无统计 学意义 手术选择单侧穿刺还是双侧穿刺 慈元等应用PKP行单侧治疗时，平均随访11.5月， 无一例发生脊柱侧弯或是非注射侧塌陷，临床疗效 良好，并且认为单侧穿刺创伤小，手术时间短，穿 刺风险低，减少放射暴露。但是在单侧穿刺时，应 尽量放大外展角，以便穿刺针能越过或是接近椎体 中线。 穿刺会出现阻力或是落空感 在这类病人的穿刺过程中，针尖到达病灶时， 大多会出阻力，也有落空感。落空感好解释， 就是进入空腔后的感觉。 穿刺遇阻力 手感示意图 为什么会出现穿刺时到病 灶时会有阻力，与普通的 骨质疏松不一样，本人认 为与病灶是骨折不愈合所 出现的骨硬化有关，穿刺 到这些硬化棘的时候，就 会出现阻力，如图所示 单侧穿刺PVP的优点 1、创伤小 2、手术时间短 3、穿刺风险低 4、减少射线暴露 5、费用低廉 总结 随着老龄化年代的到来，脊柱骨质疏松性骨折病人随着 增多，同时检出Kummell病的病人增多，通过这几年的临 床实践，得出单侧穿刺的PVP手术就可以很好的解决 Kummell病的疼痛。 虽然PVP在解决后凸畸形上效果不佳，但是看到这些病 人在术后疼痛缓解后自我感觉可以看出，解决Kummell病 的疼痛远比解决后凸畸形重要。 Thank you attention
