外科6泌尿系梗阻

泌 尿 系 统 梗 阻 医 学 博 士 王 忠 硕士生导师 教 授 主 任 医 师 电话： 13430252918 E-mail: wangzhong718,课程要求： 掌握： 前列腺增生症的诊断与处理原则。 熟悉： 1、常见梗阻原因和处理原则。 2、感染、结石等与梗阻的相互关系。 了解： 梗阻引起的病理生理改变。,男性患者，62岁，因排尿困难6年，不能排尿1天来诊。体查下腹部扪及包块，直肠指诊前列腺°大，质地韧，表面光滑，中央沟消失。PSA22ngml，BUN 145mmolL，Cr267mmolL。 问题：1.什么诊断？ 2.治疗原则？,一.概述 尿液的正常排出有赖于尿路管腔通畅和排尿功能正常。泌尿系梗阻也称尿路梗阻，是指尿液流出途中发生障碍，引起梗阻近端尿路扩张积水。,（一）分类 1.部位:上尿路梗阻 和下尿路梗阻。 2.性质：机械性梗 阻和动力性梗阻。,（二）各部位梗阻的原因 （1）肾： 结石、肿瘤、炎症、 结核、先天性异常。 （2）输尿管：结石、炎症、结核、肿瘤、先天畸形、邻近器官病变。,（3）膀胱：前列腺病变（增生、纤维化、肿瘤）、膀胱颈纤维化、肿瘤、结石、神经病变。 （4）尿道：尿道狭窄（包皮、炎症、损伤）、结石、结核、肿瘤、处女膜伞、先天性病变、憩室。,（三）病理生理 梗阻梗阻以上 尿路扩张肾盂内压 升高肾组织缺氧、 萎缩肾功能损害 （滤过率下降、肾血 流量减少、尿浓缩能力下降、尿的酸化能力下降）。,（四）治疗原则 1.解除梗阻：取出结石， 切除狭窄，解除压迫。 2.防止感染：抗菌素消炎。 3.保护肾功能。,良性前列腺增生简称前列腺增生，是老年男性一种常见的慢性进行性疾病，在50岁以后出现症状。,二、良性前列腺增生症,(一)概述,只有男性才有前 列腺,重约20克,像 胡桃大小,位于膀胱 下面，包绕着连接 膀胱的近端尿道。 主要功能是分泌稀 薄奶样的前列腺液, 构成精液的一部分。,(二)前列腺增生的病因 前列腺的发育和生理状态的维持依赖于体内雄激素和雌激素的平衡。前列腺增生的病因不完全清楚，目前公认老龄和有功能的睾丸是前列腺增生发病的两个重要因素，二者缺一不可。,1.年龄的增长。前列腺随着年龄的增长而逐渐增大，BPH见于中老年男性有功能的睾丸。 2.睾酮 双氢睾酮 BPH BPH BOO LUTS 严重者BOO 尿潴留和肾功能损害,BPH发病机制:,5a还原酶,前列腺,(三)前列腺增生的症状 1.前列腺增生轻度症状 尿频：因前列腺 充血。最明显的是夜 尿次数增加。 排尿费力：尿道 发生梗阻尿液排泄阻 力增加。,尿意不爽：排尿后，尿道内有隐痛或尿后淋沥、残尿滴出或下腹不适。 尿流变细：排尿能力减弱，尿线变细。,2.前列腺增生中度症状 尿频加重,排尿困难明显。 排尿时间处长，尿流细，同时出现尿线中断现象。 出现残余尿，50-100毫升。,3.前列腺增生重度症状 尿频更加严重,排尿次数增多以夜尿最为明显。排尿困难呈进行性加重。 排尿时间明显处长，尿不成线，尿和极短，有时淋湿衣裤。,排尿终末时易出现血尿，残余尿多而易感染，排尿疼痛症状明显，但一般状态尚好。,血尿,膀胱功能已失代偿，残余尿增多。 尿路感染，或发生肾积水、肾功能不全、肾性高血压。,膀胱憩室,上尿路积水,尿潴留,4.前列腺增生能引起的并发症 感染 急性尿潴留 血尿 膀胱结石 尿毒症 痔疮、脱肛,感染,(四)体格检查 1.检查患者反应是否迟钝、有无贫血、有无浮肿。 2.高血压（认定或除外早期尿毒症的线索）。,3.腹部有无包块及位置： 下腹部囊性包块为膀胱。 上腹部包块为肾脏。,4.肛门直肠指检： 通过直肠可触摸到前列腺增大，证实前列腺增大。同时注意是否有前列腺结节，以及前列腺的硬度。,(五)实验室检查,尿常规:注意发现有无合并尿路感染。 血液常规：血红蛋白降低。 肾功能检查：尿素氮和肌酐升高提示肾功能受损。,(六)辅助检查,(1) B型超声波检查 1可确定前列腺 增生的大小。 2膀胱有无残余 尿及其数量。 3有没有膀胱结石。,（2）膀胱镜检查,可确定诊断并观察中叶增生情况，以及了解下尿路的病理改变。,（3）尿流动力学检查 尿流率。 膀胱压力。 尿道压力。 膀胱的冷热感。 可了解前列腺增生对下尿路功能的影响。,（4）x线检查 了解前列腺本身情况和判断前列腺梗阻对尿路造成的影响。,(七)前列腺增生的诊断 1.临床表现： 老年男性患 者，具排尿困难 症状，考虑是否 发生前列腺增生。,2.肛门指检触摸到 前列腺增大 3. B超检查 证实前列腺增大,国际前列腺症状评分表(IPSS),如何了解良性前列腺增生的轻重?,总的评分范围是0-35(无症状-非常严重的症状) 0-7 = 轻度：密切观察 8-19 = 中度：需要积极治疗 20-35 = 重度：需要积极治疗,(八)前列腺增生 的治疗 （1）警惕性观察。 （2）药物治疗。 （3）外科治疗。,（1）警惕性观察 (IPSS评分7分者,体积30ml) 1.需要定期检查，一旦病情进展，则要积极处理，以免产生严重后果。 2.微波理疗、射频理疗。 等等,（2）药物治疗 治疗良性前列腺增生症的药物有三大类: 1. 5还原酶抑制剂 2. 阻滞剂 3. 植物药,（3）手术治疗 1.膀胱残余尿量超过50ml。 2.曾经出现过急性尿潴留。 3.诊断明确，经药物治疗无效。 4.症状明显，严重影响工作和生活。 5.出现并发症：血尿、膀胱结石、 肿瘤、上尿路积水、肾功能损害等。 6.最大尿流率10ml/s。,开放手术(开刀) 前列腺微创手术: 经尿道前列腺切 除术(电切)等。,前列腺切除术,美国大瀑布 绿激光系统,绿激光手术,绿激光前列腺汽化术,三.肾积水 尿液从肾盂排出受阻,蓄积后肾内压力增高,审盂扩张,肾实质萎缩,功能减退.,（一）临床表现 1.原发病的症状。 2.腰部酸胀感。 3.腹部肿块（囊性 感）。 4.感染症状（感染时）。,（二）诊断 1.病史：各种不同疾病 有各自特点。 2.体格检查：腹部肿块，下腹部肿块。 3.辅助检查：首选B超检查。,1.病因治疗：解除梗阻， 输尿管狭窄切除再吻合。 2.尿流改道：输尿管造瘘术，肾造瘘术。 3.肿瘤切除：后腹腔肿瘤切除术。,（三）治疗,四.尿潴留 是指膀胱内 充满尿液而不能 排出，常由排尿 困难发展到一定 程度引起。,(一)病因 1.机械性梗阻:泌尿系统结石,瘢痕狭窄,肿瘤压迫,等。 2.动力性梗阻:低钾血证,神经系统病变。,(二)诊断 1.临床表现：有排尿困难症状伴有下腹部疼痛。 2.体查:膀胱区隆起,有囊性包块,或有浊音区。 3.辅助检查：B超检查，CT，MAI等检查发现尿潴留。,(三)治疗 1.原则 (1)解除病因：取出结石,切除狭窄,解除肿瘤压迫。 (2)恢复排尿功能。,2.应急的具体方法 (1) 导尿（插导尿管）:尿道通畅,能插入尿管者。 (2) 膀胱穿刺引流术:尿道狭窄,不能插入导尿管者,通过穿刺引流。 (3) 膀胱造瘘术。,男性患者，62岁，主因排尿困难6年，不能排尿1天来诊。查下腹部扪及囊性包块，直肠指诊前列腺°大，质地韧，表面光滑，中央沟消失。血PSA22ngml，BUN145mmolL，Cr267mmolL。,1可能的诊断是 A. 前列腺癌。 B. 良性前列腺 增生症。 C. 前列腺肉瘤。 D. 前列腺炎。 E 以上都不是。 2首先采取何种治疗措施 A. 前列腺癌根治。B. 抗炎治疗术。 C. TURP 。 D. 置尿管或行耻骨上膀胱造瘘术。 E. 双侧睾丸切除。,谢谢！,