病毒性肝炎 Viral Hepatitis

1、第四节 丁型肝炎 一病原体 原称为抗原或因子 1984年命名完整的 HDV是一种圆球型颗粒直径为 3537nm外壳为 HBsAg内部为 HDV基因组和 HDV抗原 HDAg HDV 基因组是一个圆形单股负链 RNA HDV是一种有传染性嗜肝性和缺陷性的病毒其缺陷性表现在自身不能复制必须由乙肝病毒或其它嗜肝 DNA病毒提供外壳并在装配成熟释放等环节中发挥作用才能装配成完整的病毒颗粒 HDV只感染 HBsAg阳性者或与 HBV同时感染 HDV只有一个血清型感染了 HBV的黑猩猩等灵长类动物感染了嗜肝 DNA病毒的东方土拨鼠美洲旱獭鸭等可作为HDV的动物模型 二传染源 本病的主要传染源是丁肝的急慢性病人和携带者 联合感染是指 HBV易感者同时感染了 HBV和 HDV患者一般呈自限性很少转为慢性只有 5左右的感染者成为 HBV携带者和HDV持续感染者但 10左右的可表现为重型肝炎联合感染时在急性期血液中可检测到 HDV RNA说明病人具有传染性 重叠感染是指过去感染过 HBV现为 HBsAg无症状携带者或慢性乙肝患者又感染了 HDV病情较重预后较差约 5090转为慢性活动性肝炎约 20成为重型

2、肝炎 三传播途径 医源性传播主要通过输入带有 HDV的血液和血液制品使用污染 HDV的注射器和针头采血用具手术刀静脉内注射毒品而感染和传播 HDV是 HDV传播的主要途径 日常生活接触传播通过皮肤及粘膜伤口性交等方式传播 HDV还可在家庭内水平传播呈现家庭聚集现象但这种传播作用小于 HBV 母婴传播 HBsAg阳性和感染了 HDV的母亲可经母婴传播将 HDV传给新生儿其中 HBeAg阳性的母亲危险性最大但 HDV母婴传播的机会较少仅在 HBV活跃复制的条件下才可能发生 四人群易感性 人群对 HDV普遍易感但 HDV感染仅发生于 HBV感染者或与 HBV感染同时发生人感染 HDV后可产生抗-HDV 抗-HDV IgM在感染急性期晚期出现维持数周后消失恢复期出现抗-HDV IgG于恢复后数月内消失滴度均不甚高持续高滴度的抗-HDV IgM和 IgG阳性是慢性 HDV感染的血清学标志 五流行特征 丁肝呈世界性流行大部分与乙肝的地方性流行区一致有学者将丁肝的流行分为高中低三类地方性流行区意大利非洲部分地区阿拉伯国家等地区为高度流行区地中海巴尔干半岛和前苏联的欧洲地区为中度地方性流行区北美西欧澳

3、大利亚属于低度流行区 我国虽为 HBV高流行区丁肝流行率并不高属于 HDV低流行区 五预 防 丁肝防治的主要措施与乙肝相同对易感者接种乙肝疫苗消除 HDV感染所必须的条件丁肝的感染也会随之减少但由于乙肝疫苗和乙肝免疫球蛋白不能预防重叠感染因此应加强献血员的筛检防止 HBV携带者和 HDV携带者的密切接触以切断HDV的传播途径 第五节 戊型肝炎 一病原学 HEV呈圆球形颗粒无外壳表面有锯齿状缺刻和突起直径为 27nm38nm为单股正链 RNA病毒 可分为 7种基因型即缅甸株 l型墨西哥株 2型美国株和猪 HEV3型中国株 4型意大利株 5型希腊-1 株 6型希蜡-2 株 7型 该病毒对高盐氯化铯氯仿敏感 猕猴绿猴等多种灵长类动物可作为其实验动物模型 二传染源 戊肝的传染源主要为潜伏期末和急性期病人潜伏期为1075天平均约 40天临床型病人包括急性黄疸急性无黄疸和重型肝炎黄疸型戊肝病人最多占 80以上黄疸型与无黄疸型之比为 641患者在发病前潜伏期末和急性早期传染性最强发病后 2周传染性消失 戊肝还存在亚临床型和隐性感染这两型感染者也可随粪便排出 HEV且作为传染源难以发现戊肝一般呈自限性

4、大多数病人预后良好但如果重叠感染其它型肝炎则常导致病情加重迄今为止尚未证实有慢性戊肝病人多数病人于病后 46周内恢复本病病死率为 0530 三传播途径 经水传播 水型传播主要有两种类型 爆发型流行 由于水源被粪便一次性污染所致一般持续几周发病曲线为单峰型病例集中在一个最短和最长潜伏期之间 持续流行型 由于水源被持续性污染引起病例发生时间超过一个最短和最长潜伏期之间的时间可持续数月或更久 经食物传播 可经病人粪便污染食物引起爆发流行常与聚餐有关 日常生活接触传播 因病人粪便污染外环境或日常生活用品所致戊肝有家庭聚集现象但经日常生活接触传播的概率远较甲肝为低 此外已明确戊肝可经血传播但母婴传播则需要更多直接的证据 四人群易感性 人群对 HEV普遍易感感染 HEV后可产生抗-HEV 发病初期病人血清中即能检测到抗-HEV IgM 一般在恢复期迅速消失少数在发病后 56个月仍能检出抗-HEV IgG是一种保护性抗体一般在感染后的 12年内仍能检出因此戊肝病后有一定的免疫力 12年内不易再感染在地方性流行区幼年时虽然感染过 HEV但青壮年时仍可感染发病 五流行特征 地区分布世界性分布我国大部分地

5、区以散发形式存在也有局部爆发流行 时间分布有明显的季节性多见于雨季及洪水后 人群分布可发生在任何年龄青壮年高发儿童和老年人发病较少年龄越小发病率越低哺乳期婴儿几乎不发病男性高于女性 孕产妇的发病率病死率均高是本病的特点之一发病率约为1720病死率约为 1733 六预防措施 戊型肝炎的预防措施与甲肝相同 戊肝目前仍无特异性的预防方法普通免疫球蛋白对本病无预防作用 我国疫苗研制主要以两种技术方式进行一种为原核细胞表达方式一种为酵母细胞表达方式实验表明原核细胞表达的基因工程疫苗对戊肝病毒攻击的保护效率为 100初步证明了其有效性估计不久会有安全有效的疫苗应用于人群预防 谢 谢 HBV基因组 HBV基因组为非闭合的双股环状 DNA由一条长链和一条短链绞扎而成长链为正链短链为负链 长链含有 4个主要的开放读码框架 ORF分别命名为 SCP和 X基因区 S区由 S前 S1和前 S2基因组成 S基因编码 HBsAg其上游的前 S1和前 S2区编码前 S蛋白 C区由 C区和前 C区组成 C区编码核心抗原 HBcAg 前 C区编 e抗原 HBeAg P区编码DNA聚合酶 X区编码 X蛋白 HBxAg 是

6、一种通用转录启动因子 HBV基因组结构黑方块标记为个基因起始点 乙肝病毒基因分型 乙肝病毒分为 AG 7种基因型其分布呈一定的地域性 A型在全球范围内流行 B型和 C型主要分布在亚洲 D型主要分布在南欧 E型分布在非洲 F型见于美国G型主要分布在美国和欧洲 我国的优势基因型为 B型和 C型但其分布也有明显的地区性如广西和湖南省主要为 B型和 C型而河南和河北省主要为 C型 HBV基因型的差异与其地区间流行程度的差异及预后有关 二抗原抗体系统及其流行病学意义 1 表面抗原抗体系统 HBsAg和抗-HBs HBsAg是机体感染 HBV后最先出现的血清学指标一般在血清中出现于感染后 12个月在症状期及转氨酶异常期达高峰以后逐渐下降一般维持 16周但约 510的成人 90以上新生儿可超持续超过 6个月变成慢性 HBsAg携带者 HBsAg阳性是 HBV感染的一个指标但它不是诊断乙肝的唯一依据应按照临床症状和体征肝功能的改变以及其它血清学标志物并结合流行病学特征才能做出结论 HBsAg除具有共同的 a抗原决定簇外还有两组相互排斥的 dy和 wr抗原决定簇 w亚型又分为 w1w4构成了 HBsAg

7、的 8个血清亚型和 5个混合型常见的亚型有 adwadrayw和 ayr研究 HBsAg的亚型有助于追踪传染源了解亚型的地理分布对疫苗的研制也有重要意义世界各地HBsAg亚型分布各不相同我国汉族以 adr为主 adw次之少数民族以ayw居多长江以南以 adw为主长江以北以 adr多见 抗-HBs 是 HBsAg刺激机体产生的一种特异性抗体一般在感染后 45个月出现可持续数年甚至终生抗-HBs 是乙肝唯一有效的保护性抗体保护效果与抗体滴度成正比它的出现标志着感染恢复病毒清除传染性消失和免疫力产生也是考核乙肝疫苗免疫效果的指标 2核心抗原抗体系统 HBcAg和抗-HBc HBcAg主要在肝细胞核内合成 HBcAg阳性表示存在病毒颗粒具有传染性 抗-HBc 是乙肝病毒核心抗原的总抗体无保护作用分为抗-HBc IgM 和抗-HBc IgG两种抗-HBc IgM是 HBV感染后的第一种应答抗体是 HBV急性或近期感染的重要标志一般约持续 6个月以后逐渐消失如果持续阳性则表示体内病毒复制活跃易转为慢性抗-HBc Ig下降消失后抗-HBc IgG出现它可在血清中长期存在是 HBV既往感染的标志 3

8、e抗原抗体系统 HBeAg和抗-HBe HBeAg阳性时一般血清中 HBsAg滴度较高 DNA多聚酶及 HBV DNA也阳性 HBeAg阳性表示感染早期 HBV在体内复制传染性大 HBeAg持续阳性则提示疾病预后不良易发展成慢性 大部分抗-HBe 在 HBeAg消失后出现表示 HBV在体内复制减少或终止传染性减弱或消失病情开始恢复但抗-HBe 不一定总在 HBeAg消失后才出现有前 C区变异的 HBV感染 HBeAg阴性抗-HBe 可呈现阳性 4其他标志 HBV感染血清学标志还有 S Pre-s 和前 S抗体 抗-Pre-s HBxAg和抗-HBxHBV DNADNA聚合酶 DNAP 急性乙型肝炎病程中各种血清学标志动态变化仿 Melnick JC 三抵抗力 HBsAg不能单独作为测量 HBV灭活的指标运用 HBV DNA多聚酶 HBV DNA探针及电镜下观察 HBV形态等多种手段对 HBV抵抗力进行综合研究表明 HBV对外界环境抵抗力较强-20可存活 15年 60加热 1小时乙醚或 pH24处理 6小时均不能完全灭活 100直接煮沸 2分钟微波频率 2450MHz输出功率 500W7

9、513 分钟 05过氧乙酸 3漂白粉溶液 5次氯酸钠和环氧乙烷等处理均可灭活HBV 四动物模型和组织培养 在体外细胞中尚不能培养 HBV黑猩猩和长臂猿等高等灵长类动物是人类 HBV的动物模型但由于这些动物价昂量少不是理想的动物模型美洲旱獭美洲黄鼠和鸭可感染与人类HBV类似的病毒这些病毒均属嗜肝 DNA病毒科此类动物常作为间接乙肝动物模型另外采用转基因鼠作为慢性 HBV携带者的动物模型可以测定乙肝 DNA疫苗的免疫效力但由于转基因鼠与 HBV自然感染情况不同故有一定的局限性 二传染源 乙肝的传染源主要是乙肝病人和 HBsAg携带者其中以慢性乙肝病人和 HBsAg携带者最为重要动物作为传染源的意义不大 一病人 乙肝病人的潜伏期一般为 50150天平均为 6090天 HBV感染后可表现为临床型和无症状感染临床型包括急性黄疸型急性无黄疸型和慢性乙肝 无黄疸型肝炎在流行区所占的比例远高于黄疸型可达 1001且经常被误诊和忽视故它是比黄疸型更重要的传染源 慢性乙肝病人因反复发作排毒时间较长也是重要传染源 二 HBsAg携带者 估计全世界有 35亿 HBsAg携带者 HBsAg携带者因数量大隐蔽性强活动不受限而成为乙肝最主要的传染源 传染性除与自身滴度的高低有关外还与 HBeAgHBV DNAHBV DNA多聚酶等指标是否阳性有关 我国 HBsAg携带者中至少有 40来源于母婴传播如果在婴幼儿时期感染 HBV则易发展成为慢性携带状态且常伴HBeAg阳性 三传播途径 一医源性传播 经血液和血制品传播 经输血 包括血清血浆全血及其它血液制品 后引起的肝炎为输血后肝炎近年来通过敏感的血清学筛检方法使输血后肝炎发病率大幅度下降 经污染的医疗器械传播 使用消毒不严格的医疗器械及物品在外科手术拔牙静脉穿刺化验采血注射预防接种针刺使用不洁注射器静脉吸毒时均可引起乙肝传播 二母婴传播 产前或宫内传播即 HBV在孕期通过胎盘进入胎儿体内约占整个母婴传播的 5 产程传播即在分娩过程中母血或阴道分泌物渗入胎儿体内约占 90 产后传播即产后母亲在护理婴儿的过程中发生传播 我国母婴传播是 HBV传播的主要途径之一经此传播的婴儿至少

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