胆囊肝胆:胆道解剖
14页1、胆道解剖与生理 一、胆道系统的应用解剖 胆道系统包括肝内胆道和肝外胆道两部分,起自肝内的毛细胆管,其终末端与胰管汇合后开口于十二指肠乳头。 肝内胆道:包括肝段胆管、肝叶胆管和肝内左、右肝管; 肝外胆道:包括肝外左、右肝管、肝总管、胆囊、胆囊管和胆总管(图46-1)。 1、肝内胆道解剖 肝内胆管起自肝内的毛细胆管,继而汇集成小叶间胆管、肝段胆管、肝叶胆管和肝内左、右肝管。 肝内胆道 肝内左、右肝管 肝内胆管的行径与肝内门静脉和肝动脉及其各级分支走行大体一致,三者均为一结缔组织鞘(Glisson鞘)所包绕(图)。 肝脏Glisson鞘肝内胆管、肝内门静脉、肝动脉 三者结缔组织鞘Glisson鞘 肝内胆管可按肝的分叶、分段来命名,左、右肝管为一级支,左内叶、左外叶、右前叶、右后叶胆管为二级支,各肝段胆管为三级支。 2、肝外胆道解剖 肝外胆道系统包括左肝管、右肝管、肝总管、胆囊、胆囊管和胆总管。 (1) 左、右肝管和肝总管 肝总管由左、右肝胆管在肝门横沟的深处汇合而成。右肝管位于肝门横沟的右侧,位置较深,深入肝的后上方,较为粗短,长约23cm,由右前叶和右后叶胆管汇合而成,并接受来自尾状叶右段
2、及尾叶突的小胆管,其与肝总管之间的夹角约为150o。左肝管位于肝门横沟左侧,多由左外叶胆管和左内叶胆管汇合而成,还接受来自尾状叶左段小胆管的胆汁,左肝管较为细长,部位较浅,长约2.54cm,其与肝总管之间形成约90o的夹角。肝管的变异较多,有时还可见到副肝管,尤其是右侧副肝管较为多见,由肝门右侧出肝,可汇入肝管、胆囊管或胆总管。 肝外胆道图 (总示意图)左右肝管 肝总管 胆囊 胆总管 在肝门部,肝管、门静脉和肝动脉三者之间的关系较为密切,一般前方是左、右肝管,中间是肝左、右动脉,后方是门静脉左、右分支;肝固有动脉分为肝左动脉和肝右动脉,其分叉点最低,门静脉分为肝左、右支的分叉点略高,而左、右肝管汇合点的位置最高。肝总管全长约24cm,直径约0.40.6cm,位于肝十二指肠韧带内的右前方,其下方与胆囊管汇合而成胆总管(上图)。 (2) 胆囊 呈梨形,为囊性器官,壁薄,位于肝脏脏面的胆囊窝内,标志着肝正中裂的位置,亦即左、右半肝的分界线。长812cm,直径35cm,容积4060ml,分为胆囊底、胆囊体和胆囊颈三部(下图)。 胆囊底圆钝,为盲端,底部一般游离,其向左后延伸形成胆囊体部,体部附
3、着于肝脏的胆囊窝,向后上弯曲变窄形成胆囊颈部,但三者之间无明确的界限。胆囊颈与胆囊管连接处呈囊性扩大,称为胆囊颈的壶腹部(Hartmann袋),胆囊结石很容易嵌顿于此处而引起梗阻和急性胆囊炎。 胆囊解剖 胆囊三角(Calot三角) (3) 胆囊管 胆囊管由胆囊颈延伸而成,长约23cm,直径约0.3cm。胆囊管近胆囊颈一端的内壁黏膜形成螺旋状黏膜皱襞,称为Heister瓣,其有调节胆汁进出胆囊和防止胆囊管扭曲的作用,而近肝总管一端的内壁较光滑。当胆道炎症而引起Heister瓣水肿,或因较大结石嵌顿于此时,会导致胆囊积液。 胆囊管与肝总管汇合而成胆总管。(但常有变异,可经肝总管前方或后方与其左侧壁汇合,或汇入右肝管或左肝管,或与肝总管平行行走一段后再汇入)。 胆囊三角:由胆囊管、肝总管和肝下缘所构成的三角形区域称为胆囊三角(Calot三角),其中有胆囊动脉、肝右动脉和副右肝管通过,此区域在胆道手术时易发生损伤,应引起注意(上图)。 (4) 胆总管 由胆囊管和肝总管汇合而成,长约79cm,直径0.60.8cm。 根据胆总管的行程和毗邻关系,可将其分为四段(图): (1)十二指肠上段:自肝总管
4、与胆囊管汇合处开始,止于十二指肠上缘。此段在门静脉的前方,肝固有动脉的右侧,沿肝十二指肠韧带右缘下行。这段胆总管较易于显露,胆总管切开探查、引流、取石和胆肠吻合术等,常在这一段进行。 (2)十二指肠后段:位于十二指肠第一段的后方,其后方为下腔静脉,左侧为门静脉和胃十二指肠动脉。 (3)胰腺段:在胰头后方的胆管沟内或胰腺实质内下行,上起胰头的上缘,下至十二指肠壁,手术中此段的显露较为困难,须切开十二指肠外侧的后腹膜,将十二指肠和胰头予以游离并向内侧翻开才能显露此段。 (4)十二指肠壁内段:是胆总管穿过十二指肠降部中段后内侧壁的部分,长约1.52cm,85%的人在此段穿过十二指肠壁内时,与主胰管汇合形成一共同的通道,并膨大而形成Vater壶腹,向十二指肠腔内突出,使十二指肠黏膜隆起,形成十二指肠乳头,开口于十二指肠降部的后内侧壁。在此出口处附近,包括Vater壶腹、胆总管和胰管的末端均有括约肌环绕,统称Oddi括约肌。十二指肠乳头直径一般为2mm,高度约3mm,宽度约4mm,位于十二指肠降部的中1/3或下1/3。另有15%20%的人,胆总管和主胰管分别开口于十二指肠的降段。Oddi括约肌是
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