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梅长林杂合式肾脏替代治疗在急性肾损伤的应用2

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    • 1、杂合式肾脏替代治疗在 急性肾损伤的应用,梅 长 林 解放军肾脏病研究所 第二军医大学长征医院肾内科,主要内容,急性肾损伤的替代治疗进展 杂合式肾脏替代治疗的定义 杂合式肾脏替代治疗在急性肾损伤的应用 杂合式肾脏替代治疗相关研究,ARF 1%,ARF占入院病人比例,发病率:约每年200例/百万人,ARF流行病学,急性肾衰竭分类,单纯性急性肾衰竭(simple acute renal failure),复杂性急性肾衰竭(complicated acute renal failure),严重急性肾衰竭(Severe ARF)血清肌酐大于5.5mg/Dl(500 mol/L)或需要肾脏替代治疗,危重急性肾衰竭 (Critical ARF)病情不稳定、死亡危险高,通常需要在重症监护室(ICU)进行治疗,RRT 20%60%,ARF流行病学,需肾脏替代治疗(RRT)的ARF患者比例,ARF 死 亡 率,ARF流行病学,存活出院病人中,仍需要维持透析的占13%,Uchino, et al. J Am M As 2005;294(7):813-8,ARF流行病学,为什么急性肾衰竭病死率仍然较高,引起急

      2、性肾损伤的病因复杂 发病机制未完全阐明 缺乏早期诊断指标 缺乏有效的治疗药物 肾脏替代治疗技术未臻完善,急性肾损伤的治疗现状,间歇性血液透析(IHD),血流量:200-300ml/min 透析液流量:500-800ml/min 透析器:选用生物相容性透析膜 原理:弥散、对流 透析剂量:2-4h/次3-6次/周,连续性血液净化技术(CRRT),血流量:150-200ml/min,透析液流量:17-40ml/min 超滤量:35-45ml/(hkg),原理:对流,弥散,Davies HT et al. Intensive Crit Care Nurs (2008),急性肾损伤不同治疗方式的优缺点,IHD和CRRT对病人存活率及 肾功能恢复作用的比较,Intensive Crit Care Nurs (2008),IHD和CRRT对病人存活率及 肾功能恢复作用的比较,Intensive Crit Care Nurs (2008),主要内容,急性肾损伤的替代治疗进展 杂合式肾脏替代治疗的定义 杂合式肾脏替代治疗在急性肾损伤的应用 杂合式肾脏替代治疗相关研究,急性肾损伤的治疗现状,杂合式肾脏替代

      3、治疗的定义 (hybrid renal replacement therapy, HRRT),采用持续、低效、延长时间的日间血液透析或血液透析滤过治疗,来替代目前以连续性静-静脉血液滤过为基础的CRRT。它综合了CVVH与间歇性血液透析(IHD)治疗的优点。目前在欧美国家约25%医师开此种处方治疗病人,约7%AKI患者在初次治疗时接受此模式。,第13届连续性肾脏替代治疗国际研讨会摘要,杂合式肾脏替代治疗的定义,杂合式肾脏替代治疗(Hybrid RRT)是指一组治疗技术: EDD Extended Daily Dialysis SLEDD Sustained Low-efficiency Daily Dialysis EDD-f Extended Daily Diafiltration SLEDD-f Sustained Low-efficiency Daily Diafiltration,杂合式肾脏替代治疗的特点,采用普通血液透析机 血流量:150200 ml/min 透析液流速:100-300 ml/min 治疗时间:8-12小时 频率:37次/周,可根据患者具体情况采取不同净化方式

      4、 血流动力学稳定 清除溶质持续恒定 不需要24小时连续治疗 治疗费用相对较低,杂合式肾脏替代治疗的特点,主要内容,急性肾损伤的治疗现状 杂合式肾脏替代治疗的定义 杂合式肾脏替代治疗在急性肾损伤的应用 杂合式肾脏替代治疗相关研究,基本处方:首先确定患者每日需要超滤的量,再按患者心血管稳定状况确定超滤速度,最后根据以上变量确定治疗所需时间 通常每日治疗时间为812小时,血液流速为200 mL/min,透析液流速为300 mL/min 根据具体情况也可以采用血液透析滤过,Renal replacement therapy III: IHD, CRRT, SLED. Crit Care Clin 21:367-378, 2005,杂合式肾脏替代治疗在AKI的应用,9个研究中心的数据统计:在治疗危重AKI患者时24.6% 采用SLED方法,其中有72.6% 每日透析。平均血流量为 150 ml/min (IQR 150 to 200 ml/min) 平均透析液流量100 ml/min (IQR 100 to 200 ml/min), 平均治疗时间19 h (IQR 10 to 24 h),Cli

      5、n J Am Soc Nephrol 2: 623-630, 2007,AKI肾脏替代治疗处方调查结果,Clin J Am Soc Nephrol 2: 623-630, 2007,AKI肾脏替代治疗处方调查结果,研究目的:探讨增加AKI透析剂量能否降低死亡率 研究方法:患者随机分为低剂量和高剂量组,对血流动力学稳定患者采用IHD治疗,血流动力学不稳定患者采用SLED或CRRT治疗。比较两组60天全因死亡率 2003年12月至2007年7月2日共入选人数:1124例。,N Engl J Med 2008;359:7-20.,透析剂量对AKI患者生存率的影响,(Intensity of Renal Support in Critically Ill Patients with Acute Kidney Injury) 1、低剂量组 IHD(3次/周)、SLED(3次/周)和CRRT (20mL/kg/hour) 2、高剂量组 IHD(6次/周)、SLED(6次/周)和CRRT (35mL/kg/hour),N Engl J Med 2008;359:7-20.,透析剂量对AKI患者生存率

      6、的影响,N Engl J Med 2008;359:7-20.,透析剂量对AKI患者生存率的影响,N Engl J Med 2008;359:7-20.,透析剂量对AKI患者生存率的影响,N Engl J Med 2008;359:7-20.,在急性肾损伤患者增加透析剂量不能降低死亡率。,透析剂量对AKI患者生存率的影响,Sustained low-efficiency daily dialysis with hemofiltration for acute kidney injury in the presence of sepsis. 目的:比较SLED和SLEDf在败血症AKI患者的疗效,Clin Nephrol. 2008 Jan;69(1):40-6,持续低效血液透析与血液透析滤过比较,可采用普通肝素维持APTT在基线值的1.5倍左右,一般情况下肝素用量为400010000 U/d,较CVVH治疗减少50%75%。 局部枸橼酸抗凝法简单安全有效。 在抗凝禁忌的患者可以采用生理盐水冲管法。,杂合式肾脏替代治疗的抗凝方法,第13届连续性肾脏替代治疗国际研讨会摘要,主要内容,急性肾

      7、损伤的治疗现状 杂合式肾脏替代治疗的定义 杂合式肾脏替代治疗在急性肾损伤的应用 杂合式肾脏替代治疗相关研究,SLED和CRRT的费用、抗凝和溶质清除比较,Kidney International (2006) 70, 963968,Sustained low-efficiency dialysis in the ICU: Cost, anticoagulation, and solute removal,SLED和CRRT的费用比较,:,Kidney International (2006) 70, 963968,既往SLED研究和本研究的治疗参数,Kidney International (2006) 70, 963968,SLED的抗凝,Kidney International (2006) 70, 963968,CRRT的抗凝,12患者使用肝素,86使用枸橼酸 ,2未使用抗凝剂 枸橼酸抗凝组滤器平均寿命47小时, 肝素抗凝组滤器平均寿命22小时。,Kidney International (2006) 70, 963968,SLED和CRRT的溶质清除比较,Kidney Inte

      8、rnational (2006) 70, 963968,EDD和CVVH的抗凝比较,Extended daily dialysis: A new approach to renal replacement for acute renal failure in the intensive care unit.,Am J Kidney Dis. 2000 Aug;36(2):294-300.,EDD较CVVH治疗效果相当,所需抗凝剂显著少于CVVH。,EDD和CVVH的超滤和血流动力学比较,A pilot randomized controlled comparison of extended daily dialysis with filtration and continuous veno-venous hemofiltration: fluid removal and hemodynamics.,Int J Artif Organs. 2007 Dec;30(12):1083-9.,EDDf较CVVH治疗过程中心率、中心静脉压和升压药物用量无统计学差异,提示EDDf血流动力学稳定。两

      9、种治疗方式均能达到超滤目标。,EDDf和CVVH对溶质清除的比较,A pilot randomised controlled comparison of CVVH and extended daily dialysis with filtration: effect on small solutes and acidbase balance,Intensive Care Med (2007) 33:830835,CVVH 和EDDf 对小分子溶质的清除效果相当,Intensive Care Med (2007) 33:830835,EDDf和CVVH对溶质清除的比较,CVVH 和EDDf 对小分子溶质的清除效果相当,Intensive Care Med (2007) 33:830835,EDDf和CVVH对溶质清除的比较,CVVH 和EDDf 对酸碱平衡的控制,Intensive Care Med (2007) 33:830835,EDDf和CVVH调节酸碱平衡的比较,CVVH 和EDDf 对酸碱平衡的控制,Intensive Care Med (2007) 33:830835,EDD

      10、f和CVVH调节酸碱平衡的比较,SLED在重症患者的应用,Sustained low-efficiency dialysis for critically ill patients requiring renal replacement therapy 对37例无法进行IHD的重症患者进行145例次SLED。 血流动力学,Kidney International, Vol. 60 (2001), pp. 777785,溶质清除,Kidney International, Vol. 60 (2001), pp. 777785,SLED在重症患者的应用,AKI不同治疗模式的预后比较,Interim results of the SHARF4 study: Outcome of acute renal failure with different treatment modalities.481例ARF患者中有59需要肾脏替代治疗,其余患者接受保守治疗。替代治疗患者中39随机入CVVH组,61入SLEDD组。死亡率:保守治疗组为46,CVVH组为64,SLEDD组为68。CVVH组和SLEDD组患者的死亡率无显著差异。,

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