病历管理的体会
23页1、核医学门诊病历管理的体会 目前 , 绝大多数医院核医学科的门诊病历均由患者本人保管 , 虽然省去了管理上的麻烦 ,但核医学的患者大多病程较长 , 患者自行保管门诊病历 , 经常会出现病历忘带或丢失现象 , 使病历不能完整 , 治疗不连续 。 同时易造成随访率低 , 一些有价值的病历得不到充分利用 ,给临床和科研工作带来诸多不便 。 为了更好地管理好门诊病历 , 自 1998年起 , 我科开始执行门诊病历统一管理 , 至今管理的门诊病历档案将近三万本 。 我们认为此项管理在提高核医学科的医疗质量 、 服务于患者及教学 、科研工作以及防范医疗纠纷中发挥了较大的作用 。 1 病历保管方法 1. 1 建立门诊病历档案 对每一位到本科就诊的患者 ,首先建立门诊病历档案 ,登记患者姓名 、 性别 、 年龄 、 地址邮编 、 电话号码等详细资料 , 编写病历号 , 发就诊卡给患者 , 就诊卡上有病历编号 、 患者姓名 、 科室联系电话的等 , 不仅方便患者复诊时好取病历 , 也方便患者随时打电话咨询 。 1. 2 计算机管理 运用计算机进行病历资料保存 。 根据核医学科特点 , 自行设计一套适合本科
2、使用的病案信息保管系统 , 可输入患者所有资料 , 既便利于查阅病历 , 又可进行回顾性调查 、 统计和临床分析工作 , 不仅能节省大量人力 、 时间 , 提高统计分析质量 ,而且可进行经验总结 , 为医疗 、 科研 、 管理提供方便 。 1. 3 专人负责 设病案室 , 由专人负责管理 , 及时输入病历资料 , 可避免要工作中放错位置或遗失造成查找困难及损失 , 避免工作遗漏 。 1. 4 定期检查整理 定期检查病历是否完整 ,资料是否齐全 , 存放是否规范 , 电脑管理是否同步 。 经常清洁 , 防止灰尘堆积 , 做好防潮 、 防虫蛀 、 防火 、 防盗等工作 。 1. 2 门诊病历统一管理优点 2. 1 有利于患者整体系统治疗 核医学科患者大多病程长 , 需长期治疗 ,如甲亢 、 甲状腺癌 、 骨癌患者;有的甚至要终生服药 , 如甲减患者 。 门诊病历统一管理后 , 病情 、 检查 、 治疗记录连续完整 , 能动态连续观察疾病的转归情况 。 医生可根据前后检查结果 、 治疗效果 , 给患者提供一个连续的诊疗方案 ,减少重复检查 , 避免不规范治疗 , 充分保护患者权益 。 2.
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