肝硬化腹水的规范性诊治课件
69页1、肝硬化腹水病情评估和处理策略,Ascites,肝硬化是腹水最常见的病因 腹水是肝功能失代偿最常见的临床表现,Ascites(Prognosis ),约50%肝硬化患者10年内出现腹水 一旦出现腹水,肝硬化病人生存率逐年下降 约10%的肝硬化腹水病人对利尿剂治疗无反应,这部分病人1年生存率是25%,Arroyo V and Colmenero J. J Hepatology, 2003;38(S1):69-89,重视肝硬化腹水规范化诊治,有可能改善病人生存率?,讨论内容,诊断性腹腔穿刺指征及其腹水分析? 肝硬化腹水常用治疗方法及其疗效评估? 顽固性腹水定义及其治疗方法评价? 自发性细菌性腹膜炎判断和防治?,诊断性腹水穿刺检查,指征:肝硬化患者首次出现腹水或腹水治疗效果不佳 并发症:腹壁血肿,穿刺点液体漏出、肠穿孔 除非临床上有明显的纤维蛋白溶解或DIC,一般不必预防性输入新鲜冰冻血浆或血小板。 实验室检查是明确腹水性质的关键,腹水检验,肝硬化腹水检验的基本项目 腹水细胞计数和分类、腹水总蛋白和白蛋白,腹水检验(解读),腹水细胞计数是最重要的检查 任何原因的炎症性腹水都可导致中性粒细胞计数
2、250/mm3 对于血性腹水,每250个红细胞要减去1个中性粒细胞,来校正从血液进入腹水中的中性粒细胞数为了计算血清-腹水白蛋白梯度(SAAG),必须检测腹水白蛋白 测定腹水总蛋白,可帮助判断腹水病因以及腹水感染的危险性,腹水的分类,肝硬化腹水性质分析,外观淡黄、透明 比重1.018 细胞计数100/mm3,淋巴细胞为主 蛋白定量25 g/L (5-60 g/L ) 约30%肝硬化腹水蛋白25 g/L 约20%恶性腹水蛋白25 g/L,蛋白定量鉴别腹水原因 准确性仅55%,血清-腹水白蛋白梯度 (Serum-Ascites Albumin Gradient, SAAG),SAAG11 g/L提示门脉高压性腹水,准确性最高达97%, SAAG 11 g/L为非门脉高压性腹水 如果患者存在门脉高压,同时还有其他导致腹水的原因,其SAAG仍11 g/L,Pare P, et al. Gastroenterology 1983;85:240-244 Runyon BA, et al. Ann Intern Med 1992;117:215-220,结合腹水总蛋白(AFTP),综合分析腹水病因,
3、SAAG诊断门脉高压性和非门脉高压性腹水的价值,刘晓燕,许建明,等。安徽医科大学学报 2010,AFTP判断漏出液和渗出液的价值,刘晓燕,许建明,等。安徽医科大学学报 2010,两种指标诊断不同性质腹水ROC曲线比较,Youdens index =0.5714,以SAAG 将腹水分为门脉高压性和非门脉高压性 优于AFTP 判定的渗漏出液概念,刘晓燕,许建明,等。安徽医科大学学报 2010,美国肝病学会关于肝硬化腹水治疗指南推荐意见 证据分级,I级 随机对照临床试验II-1级 有对照但非随机临床试验 II-2级 队列研究或病例对照研究 II-3 级 不同时间的病例系列分析, 结果明显的非对照实验 III级 受人尊敬的权威观点, 描述性流行病学研究,HEPATOLOGY, Vol. 49, No. 6, 2009,推荐意见(1.1),住院或门诊有临床新出现明显腹水患者需要进行腹腔穿刺术获取腹水 (Class I, Level C) 因为出血非常少见,所以不推荐在腹腔穿刺术之前常规预防性应用新鲜冰冻血浆或血小板(Class III, Level C),HEPATOLOGY, Vol. 49,
4、 No. 6, 2009,推荐意见(1.2),初步的腹水实验室检查应包括腹水细胞计数和分类、腹水总蛋白和SAAG。(-2级)。 如果怀疑腹水有感染,则于抗生素使用前在床旁用血培养瓶进行腹水培养。(-2级):10ml, 同时作需氧与厌氧培养,敏感性接近90% 为证实所怀疑的可能疾病(内脏破裂或局限性脓肿,乳糜性腹水,胰腺炎,胆道或胃肠穿孔,胃肠穿孔) ,可进行其他检查。(Class IIa, Level C) 由于检测血清CA125无助于腹水的鉴别诊断,故不推荐用于任何类型的腹水患者 (Class III, Level B),HEPATOLOGY, Vol. 49, No. 6, 2009,讨论内容,诊断性腹腔穿刺指征及其腹水分析? 肝硬化腹水常用治疗方法及其疗效评估? 顽固性腹水定义及其治疗方法评价? 自发性细菌性腹膜炎判断和防治?,一般治疗,病因治疗 戒酒可减少肝细胞的损伤,对可逆性酒精性肝病有改善作用,对于嗜酒者还可能降低门静脉压力 非酒精性肝病不易逆转,当有腹水出现时,这类患者最好列入等待肝移植的名单中,而不是仅依靠药物治疗。,OMGE practice guideline :m
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