第八章 牙周病学69.doc

牙周病学 第一单元 概 述　　牙周疾病的病因学　　1、始动因子——牙菌斑　　2、局部和全身促进因素　　3、牙周组织的防御机制　　牙周疾病的检查　　1、牙周组织检查　　2、（牙合）及咬合功能的检查　　3、影像学等其他检查　　牙周病：发生在牙周支持组织（牙周支持组织包括牙龈、牙周膜、牙槽骨和牙骨质）的各种疾病，包括牙龈病和牙周炎两大类　　牙龈病是指只发生在牙龈组织的疾病，而牙周炎则是累及四种牙周支持组织的炎症性、破坏性疾病　　牙周疾病的病因学　　牙周病是多种因素引起的一种慢性感染性疾病　　（一）牙菌斑　　牙周病的始动因子－－牙菌斑生物膜：是口腔中不能被水冲去或漱掉的细菌性斑块，是由基质包裹的互相黏附、或黏附于牙面、牙间或修复体表面的软而未矿化的细菌性群体　　菌斑生物膜的意义　　黏附生长，不易清除，抵抗宿主外界的杀灭，长期生存　　菌斑微生物作为牙周病始动因子的证据　　1、实验性龈炎的观察　　2、流行病学调查　　3、机械清除菌斑或抗菌治疗效果　　4、动物实验研究5、宿主免疫反应　　　　　　　　牙菌斑生物膜的分类－－龈缘为界　　1、龈上菌斑以及白垢　　2、龈下菌斑　　附着性　　非附着性　　龈上菌斑　　分布：近龈1/3，不易清洁　　菌种：G+兼性菌　　致病：龋、龈上牙石　　电镜：谷穗状、玉米棒状　　　　白垢－－附着松散　　肉眼可见，易于清除　　致病：口腔异味，影响美观　　菌斑与白垢不严格区分　　　　附着性龈下菌斑　　分布：根面　　健康少，炎症多　　菌种：增多，G+球菌及杆菌、丝状菌　　致病：龈下石、根面龋、根吸收及牙周炎　　　　非附着性龈下菌斑　　直接与袋内上皮接触　　菌种：G-厌氧菌、能动菌　　致病：牙周炎快速进展牙槽骨快速破坏　　　　各种牙菌斑的主要特性菌斑分类接触组织优势菌致病性龈上菌斑釉质或龈缘处G+需氧菌和兼性菌龋病、牙龈炎、龈上牙石附着性龈下菌斑暴露在牙周袋内的根面牙骨质G+兼性菌和厌氧菌根面龋、根吸收、牙周炎、龈下牙石非附着性龈下菌斑龈沟上皮、结合上皮、袋内上皮G-厌氧菌和能动菌牙周炎、牙槽骨快速破坏　　重要的牙周致病菌慢性龈炎放线菌妊娠期龈炎中间普氏菌急性坏死性溃疡性龈炎具核梭杆菌　　 螺旋体慢性牙周炎牙龈卟啉单胞菌　　 中间普氏菌　　 福赛坦氏菌局限性侵袭性牙周炎伴放线放线杆菌　　（二）局部促进因素　　　　牙石定义：沉积、牙面或修复体、钙化、菌斑或软垢　　不易去除　　分类：龈上牙石　　龈下牙石　　　　龈上牙石　　部位：临床牙冠，唾液腺导管开口处　　体积大，色浅，质松可直视　　　　龈下牙石　　分布：龈沟、袋内根面　　体积小，色深，质硬　　探针可及，X线片可见　　　　牙石的病理意义：本身不导致炎症和破坏　　促进菌斑的聚积　　促使菌斑与组织表面的接触　　吸收毒素　　影响口腔卫生的实施　　牙面着色　　来源：食物和化学物质，烟草，色源细菌　　临床意义：影响美观，口腔卫生情况和微生物多少的指标　　　　解剖因素　　牙体解剖缺陷或异常：如根分叉、釉突、畸形舌侧沟、釉珠、冠根比例失调　　牙槽骨缺陷：骨开窗、开裂　　软组织异常：系带附丽　　牙齿位置异常、拥挤和错（牙合）　　　　　　　　（牙合）创伤----概念　　广义：不正常的（牙合）接触关系或过大的合力，造成咀嚼系统各部位的病理性损害或适应性变化称为（牙合）创伤。

　　（牙合）创伤（牙周创伤）：一般将（牙合）创伤一词仅用于对牙周组织的损伤　　创伤性（牙合）：造成牙周创伤的（牙合）关系称为创伤性（牙合）　　原发：异常的（牙合）力作用于健康的牙周组织；　　继发：由于支持组织的减少，对原来可以耐受的正常强度的咬（牙合）力已变成超负荷，超过剩余牙周组织所能耐受的程度,因而导致继发性（牙合）创伤;原发性和继发性（牙合）创伤并存　　造成（牙合）创伤的因素　　咬合力异常——原发　　方向：垂直、侧向、扭转　　咬合力分布不均－－早接触　　牙周支持力不足－－继发　　与牙周炎的关系－－是否有牙周组织的炎症　　食物嵌塞－－食物被咬合压力楔入相邻两牙的间隙内　　导致的问题：龈退缩、龈乳头炎、邻面龋、口臭、引发牙周组织的炎症　　症状和体征：　　牙间发胀或深隐痛　　牙龈发炎出血，有臭味　　龈乳头退缩　　牙周袋形成，牙槽骨吸收　　扣诊轻度不适　　根面龋　　不良习惯：口呼吸；不良刷牙习惯；吐舌习惯；咬唇（颊）、不正确地使用牙线、牙签或其他不恰当的工具剔牙；吮指、咬指甲或咬铅笔,夜磨牙或咬紧牙;职业性习惯,如木匠咬钉子、乐器吹奏者的唇、齿习惯等　　口呼吸　　上唇过短，牙龈外露－－牙龈肥大　　牙龈表面干燥，缺乏自洁作用　　刷牙创伤　　　　　　医源性因素　　充填体悬突　　不良修复体　　不良正畸治疗　　悬突　　危害：　　菌群变化　　附着丧失加大　　菌斑控制困难　　　　　　不良修复体　　固定义齿　　边缘过长　　光洁度、密合度差　　活动义齿　　　　　　（三）全身促进因素　　遗传因素　　吞噬细胞数目减少和功能缺陷　　性激素　　吸烟　　系统病　　精神压力　　牙周疾病的检查　　（一）病史收集　　系统病史　　口腔病史　　牙周病史　　（二）牙周组织检查　　口腔卫生状况----菌斑、软垢、牙石和色渍沉积，食物嵌塞和口臭　　菌斑的检查　　牙石及软垢的检查　　菌斑检查　　目测法　　菌斑染色剂法----碱性品红　　菌斑指数的计算　　菌斑百分率小于20%，可以认为菌斑基本被控制　　　　菌斑百分率小于20%，可以认为菌斑基本被控制　　　　牙龈状况　　色形质　　牙龈缘的位置　　附着龈的宽度　　牙龈出血　　龈沟溢脓　　牙周探诊----内容、工具　　　　　　Williams探针：刻度1、2、3、5、7、8、9、10mm　　方法及要点　　用改良握笔法握持探针,支点要稳。

　　力量20～25克　　　　牙周探针紧贴牙面与牙长轴基本平行　　　　沿牙周袋底提插式行走，每个牙记录6个位点　　　　探近远中时探针紧贴牙齿邻面触点,可向龈谷（最深）倾斜　　　　探诊应有一定的顺序 　　　　影响探诊深度的因素　　探诊的力量　　软组织水肿　　牙周袋迂徊曲折　　邻面阻挡　　龈下牙石的阻挡　　探针本身的粗细及尖端的形状　　内容　　探诊深度（PD）----龈缘至袋底或龈沟底的距离；正常探诊深度为≤3mm　　附着水平（AL）----指袋（沟）底至釉牙骨质界的距离，也称临床附着水平（CAL）　　AL与PD的关系　　AL 更能客观地反映牙周破坏程度，具有临床的诊断意义----牙周炎和牙龈炎　　探不到CEJ，说明没有附着丧失－－牙龈炎　　探诊深度相同，附着丧失可以不同　　AL的测量　　AL＝PD–CEJ（釉牙骨质界）至龈缘的距离；　　当牙龈退缩时， CEJ（釉牙骨质界）至龈缘的距离是负数，即：AL=PD +GR（牙龈退缩）　　探诊后出血----不能作为病情进展的指标，不出血可以作为牙周组织处于稳定阶段的较好指标如果多数部位都出血，预示有可能附着丧失在进展，是附着丧失加重的重要危险指标之一　　龈下牙石----沉积于龈缘之下、附着在龈沟或牙周袋内的牙面上，用探针才能检查到　　根分叉病变的检查　　普通的弯探针或专门设计的Nabers探针探查多根牙的分叉区。

　　上颌磨牙：先探查颊侧中央处的根分叉区，再从腭侧分别探查近中和远中的根分叉区，但有的会有变异，需从颊侧探入　　下颌磨牙：从颊侧和舌侧中央处分别探查根分叉区　　　　牙的松动度　　牙科镊夹持法：　　前牙－用镊子夹住切端唇舌侧、近远中摇动；　　后牙－镊子并拢置于颌面窝向颊舌侧、近远中摇动　　分度：　　Ⅰ度松动：牙松动幅度在1mm以内－－颊舌向　　Ⅱ度松动: 牙松动幅度在1～2mm以内－－颊舌＋近远中向　　Ⅲ度松动：牙松动幅度在2mm以上－－颊舌＋近远中＋垂直向　　（二）（牙合）与咬合功能的检查----（牙合）创伤就是因为早接触、（牙合）干扰等使牙承受的合力过大或产生侧向力而使牙周组织损伤　　（牙合）的检查　　早接触的检查　　（牙合）干扰的检查　　（牙合）检查的方法步骤　　（牙合）创伤的临床指征　　食物嵌塞及其原因的检查　　（牙合）的检查　　正中（牙合）：又称牙尖交错（牙合）应观察下颌位置是否在正中位，上下颌牙是否达到最广泛且密切接触的（牙合）关系，属于哪种（牙合）类型；有无深覆（牙合）、深覆盖或反（牙合）、对刃（牙合）、锁（牙合）等　　（牙合）磨耗程度是否均匀　　有无牙松动或移位、牙缺失或牙倾斜等。

　　（三）影像学等其他检查　　X线片检查：　　根尖片　　（牙合）翼片：平行投照，能真实反映牙槽骨吸收程度和类型，适用于早期发现牙槽嵴顶的吸收及早期牙周炎与牙龈炎的鉴别诊断　　曲面体层片：可在一张片子上显示全口牙及牙周组织，可观察全口牙槽骨吸收方式和程度，以及根周牙槽骨的骨密度情况，还能显示颌骨、髁突的情况等，但显示细微结构较根尖片差，再加上有时断层域与牙槽骨厚度不完全吻合，必要时需再加拍某个牙位的根尖片　　正常牙周组织的X线影像　　牙槽骨　　硬骨板　　松质骨　　牙槽嵴顶到釉牙骨质界的距离小于2mm　　牙周膜　　　　牙周炎时的X影像　　水平型吸收　　垂直型吸收　　　　骨吸收的分度－－占根长比例　　I度：根长的1/3　　　　II度：根长的1/3-2/3　III度：根长的2/3以上　　　　第二单元 牙龈病　　牙龈病　　慢性牙龈炎　　　坏死性溃疡性龈炎　　青春期龈炎　　　急性龈乳头炎　　妊娠期龈炎　　　急性多发性龈脓肿　　白血病的龈病损　　药物性牙龈增生　　遗传性牙龈纤维瘤病　　一、慢性牙龈炎（菌斑性龈炎）　　1.病因　　牙菌斑（龈上菌斑）——始动因子　　口腔局部生态环境的改变——宿主固有菌群的改变：细菌的量增加，菌群组成发生变化，G+球菌减少；G－杆菌及螺旋体增加　　牙石、不良修复体、牙错位拥挤、口呼吸等因素均可促进菌斑的积聚，引发或加重牙龈的炎症。

　　2.临床表现　　炎症局限于游离龈和龈乳头，严重时也可波及附着龈前牙区为主，尤其以下前牙区最为显著　　　　（1）自觉症状（主诉）　　牙龈 出血（刺激 not 自发）　　牙龈局部痒、胀、不适　　口腔异味（口臭）　　（2）检查　　定性描述——望诊 　正常龈炎病理色粉红鲜红or暗红血管增生、充血形菲薄、扇贝状龈乳头充满牙间隙，点彩（＋）厚、圆钝、肥大，点彩（－），糜烂、增生组织水肿质致密、坚韧松软脆弱，缺乏弹性胶原破坏　　　　客观定量分析——龈沟探诊　　深度：龈袋or假性牙周袋：探诊深度＞3mm，结合上皮仍位于釉牙骨质界处，无附着丧失和牙槽骨吸收　　出血 ：（＋）——早期诊断牙龈炎症　　龈沟液。