肛瘘的诊疗新进展

1、肛周脓肿保留括约肌术式肛周脓肿保留括约肌术式肛周脓肿是肛肠科临床最常见疾病之一，一般认为由细菌感染肛隐窝并经肛腺导管进入括 约肌间隙所致的疾病，即从肛腺炎发展为肛窦炎，形成肛周脓肿的过程1,2。肛周脓肿一 经形成，很难自愈，加上脓肿自行破溃，形成肛瘘，可能会招致炎症扩散、增加患者痛苦 ，故手术是治疗肛周脓肿最有效的方法之一。手术治疗越早越好，争取一次性手术处理， 以防因感染加重形成多间隙脓肿，甚至形成复杂性肛瘘3。手术治疗的关键在于彻底切除 感染的肛腺内口，切开脓腔，引流通畅。近几十年以来，肛周脓肿的手术治疗多采用一次 性根治术4，即低位肛周脓肿一次切开、高位脓肿切开挂线，以及在此基础上的一些改良 术式5。虽然这种一次性切开挂线法较一次性切开术减少了肛门失禁的发生率， 但挂线 毕竟勒断了肛门自控肌，对肛门功能的保护仍然存在不足。为了更好地保护肛门功能，提 高患者的生活质量，近些年对于肛周脓肿的治疗设计出了保留括约肌的术式，现将其综述 如下。1 肛周脓肿保存括约肌一次性根治术肛周脓肿保存括约肌一次性根治术高野正博6根据自己多年从事肛瘘保存括约肌术式的临床经验，总结出多种肛周脓肿 保存括约

2、肌一次性根治术术式。低位肌间脓肿在侧方或较深者：在肛内切除内口，清除 内口至肌间脓肿的病灶，作成肛内向肛外的引流创面，再在括约肌外侧切开排脓，并适当 扩大引流创面。高位肌间脓肿：切除内口，切开内括约肌或不切开内括约肌扩创排脓或 置管引流。坐骨直肠间隙脓肿：在肛门后正中切除内口作成由肛内向肛外的引流创面后 ，再在外括约肌外数处切开脓肿排脓，开放引流。骨盆直肠间隙脓肿：切除内口后，在 肛门外括约肌外作弧形切开充分排脓后创腔中放置引流条，缝闭或者不缝闭。高野正博对 314 例肛周脓肿患者进行保存括约肌一次性根治术，仅有 5 例复发，并发术后出血、肛周 皮炎、皮赘增生、创面延期愈合、创面疤痕疙瘩等并发症者仅 8 例（2.5） ，未见有肛门 移位、变形、失禁等并发症。2 缝合内口提脓化腐保存括约肌术缝合内口提脓化腐保存括约肌术本法是史仁杰等7在继承祖国医学提脓化腐法8这一传统疗法长处的基础上，结合现 代医学有关肛周脓肿病因学及解剖学的认识而提出的。手术方法：在肛门外括约肌外作放 射状切口切开脓腔排出脓液，必要时可作 25 个放射状切口处理脓腔后逐步切除或清除内 口内括约肌的肛门腺管，内外括约肌间

3、的肌间脓肿，冲洗后缝合内括约肌中的裂隙状创口 将内口创缘黏膜或上壁稍作分离以消除张力，然后用 30 肠线缝合封闭，肛门外置紫草油 纱条，最后在脓腔内放置九一丹纱条或渴龙奔江丹纱条。术后逐日换药，直至创面愈合。 提脓化腐药的运用还能促进创面脓腐早日清除干净，加快创面肉芽组织的生长，从而加快 创面的愈合，缩短疗程。缝闭内口避免了粪污等对创面的刺激所致的痛苦，减少了术后感 染的机会，同时加快了创面的愈合。采用肛门外括约肌外多个小切口引流治疗方法，既保 持了引流的通畅，又避免了肛门外括约肌的损伤，较好地保护了肛门外括约肌功能。史仁 杰等用此法治疗 21 例患者，所有患者术后肛门功能均正常，未见任何并发症和后遗症。3 直肠壁内挂线直肠壁内挂线徐子鹏9将中医挂线治疗10与 Shafik 肛肠解剖生理新概念11相结合，提出直肠内壁 挂线术。适用于高位肛周脓肿。具体方法是用小弯止血钳从内口处垂直刺入至下方中央间 隙，然后沿括约肌间隙上行至脓腔后放出脓液，再用较大止血钳充分扩撑创口至食指可伸 入为度，分离间隔，用刮匙骚刮脓腔，最后在脓腔顶部对着肠腔用止血钳透出，由此将橡 皮筋拉入，从下方的内口拉出，最后

4、拉紧结扎橡皮筋。本术式仅利用挂线弹力作用，慢性 切割脓肿的肠壁面，切口长而安全，引流充分。根据 Shafik 中央间隙感染学说12，挂线 途经原发内口中央间隙括约肌间隙直肠周围间隙这条扩散通道。脱线后这条感染扩散通道也被全程切开，从而彻底根除了复发的组织学基础。本术式具有早期治疗，一期根 治的优点，挂线仅切割直肠壁，避开肌束，是目前最理想的无损伤术式。经 24 例临床验证 ，全部治愈，未见有脓肿复发及肛瘘形成，也未见肛门功能减退现象，疗效满意。赵世华 13用此法治疗 27 例高位肛周脓肿患者，近期全部治愈，随访 3 个月至 18 个月无 1 例遗留 肛瘘，疗程最短 16 d，最长 34 d，平均疗程 23 d。4 不损伤括约肌挂线法不损伤括约肌挂线法此法特点是先行脓腔引流，待引流充分脓腔缩小后再行挂线治疗，引流通道选在内外括 约肌间沟之间。具体方法是在脓肿的下方横行切开肌间沟处的肛管皮肤约 1.5 cm，用血管 钳潜行分离内外括约肌，穿过肛提肌内侧边缘到脓腔，扩大排脓后用生理盐水冲洗，然后 插入橡皮管引流，待炎症消退，脓腔缩小时，拔去引流管，用球头探针从切口探入脓腔窦 道顶端水平面，穿

5、过肠壁作为内口挂入橡皮筋。以往学者14对骨盆直肠间隙和直肠后间 隙脓肿切开引流多采用经坐骨直肠间隙或直肠后间隙穿过肛提肌至脓腔，继而切开配合挂 线，或待瘘管形成后再行肛瘘切开挂线，但由于损伤组织较多，不仅患者痛苦大、疗程长 ，而且因切断整个括约肌以及肛提肌，往往遗留较大的肛管缺损，导致不同程度的肛门失 禁。此术式切开引流以及挂线都是由内外括约肌间沟进入脓腔，这样不仅使病人痛苦小、 疗程短，而且可以避免因损伤整个肛管直肠环肌群所致肛门功能的异常。蒋云鹏15用此 术式治疗高位肛周脓肿患者，取得比较满意的疗效。5 保留括约肌挂线法保留括约肌挂线法本术式采用了挂线的引流作用和异物刺激作用，舍弃了有导致肌肉损伤、术后剧痛和延 长疗程缺点的慢性勒割作用，改变了以往传统挂线疗法必须切断肌肉组织的思维定式。先 在内口相应方位的肛缘外脓肿上作放射状切口，深达脓腔，可见脓液流出。伸入食指探查 脓腔，分离纤维隔，排尽脓液；然后用探针探通内口，以内口为中心自齿线上 0.5 cm 至括 约肌间沟下 0.5 cm 作宽 1 cm 的放射状切口，切开黏膜、黏膜下层及部分内括约肌，暴露 中央间隙和内外括约肌间的原发感

6、染灶，予搔刮清除。对脓肿范围较大或跨间隙脓肿患者 ，以利引流为原则，再于肛缘外脓肿上作一至数个放射状切口，伸入刮匙刮除感染坏死组 织。在各切口间松弛状挂入橡皮筋，作对口引流。对坐骨直肠间隙顶端等深部的脓肿，可 置入引流管充分引流。术后每日以 0.5甲硝唑液冲洗脓腔，置换油纱条。每隔 23 d 将 引流管外移 1 cm 后固定，待脓腔缩小变浅，内口创面接近愈合时，拆除引流物，换药至 创面愈合。肛周脓肿成瘘的主要原因为原发感染灶的存在，脓腔引流不畅以及内口位于肛 管高压区。高压经内口不断将肠腔中的粪便、肠液和气体压入脓腔， 形成长期慢性炎症， 最终导致肛瘘16。本术式彻底清除原发病灶以清源，挂线引流以浚流，挂线而不勒断括 约肌以保护肛门功能；内口下移避开高压区以创造脓腔闭合的条件。达到了既一次治愈肛 周脓肿，又完整保留肛门外括约肌，从而最大限度地保护肛门功能的目的。谷云飞、陈红 锦等17用此法治疗 41 例肛周脓肿术后肛门功能均正常，疗程明显短于行切开挂线术的对 照组，术后后遗症的发生率明显低于对照组。6 内引流术内引流术本术式18较适用于肛周脓肿贴近内口、且内口明显者。术中先确定内口位置

7、，以探针 自内口探入，循道进入脓腔，沿探针切开，以内口为中心向上、向下顺肛管走向切开长 1 2 cm 切口，待脓液大部引出后，沿探针槽插入 4 号硬膜外管，注入生理盐水，反复冲洗 干净，最后注入头孢类抗生素 1 g 或庆大霉素 16 万单位，伤口填油纱或橡皮引流条。内 引流术简单易行，施行过程中要注意掌握好下述环节:准确定位脓肿，肛管超声(AUS)检 查有助于确定脓肿与括约肌的解剖关系19正确寻找感染内口20是手术成功的关键。肛 周脓肿采用内引流术式治疗，其优点在于一个切口，既切除了内口又不形成肛瘘，平均愈 合时间短，皮肤无瘢痕，痛苦小，肛门功能保护好。杨永利 21等用此法治疗 30 例患者脓腔消失、内口闭合时间为 610 d，平均 8.2 d，住院天数 815 d，平均 12 d，随访 1 4 年，无 1 例复发或形成肛瘘。7 切开、虚挂引流术切开、虚挂引流术孙芳22以肛腺感染学说和中央间隙感染学说为指导，借鉴肛瘘的治疗方法，设计了齿 线下切开、齿线上虚挂引流术式治疗坐骨直肠间隙脓肿。具体做法：在脓肿隆起最明显处 作一长约 2 cm 的放射状切口，切开皮肤、皮下组织直至脓腔，以食指伸

8、入脓腔，分离纤 维隔，排尽脓液，用刮匙搔刮脓腔内坏死组织。以中弯探入脓腔，食指在肛内应诊，一般 在齿线部中弯触诊最薄弱处即为内口。初步确定内口后于内口相对应的肛缘处做一长约 3 4 cm 切口，切开皮肤、皮下组织及部分内括约肌，暴露中央间隙和内外括约肌间隙，充 分引流内口处感染灶，以此切口作为主引流切口，自主切口以中弯探入脓腔达脓腔顶部， 以双股橡皮筋自脓腔顶部穿出，将橡皮筋自直肠经肛门牵出，与主切口内橡皮筋另一端会 合，橡皮筋呈松弛状态，断端粗线结扎，为防结扎线滑脱，可结扎两道。该橡皮筋即虚挂 橡皮筋，日后不予紧线。视脓腔间隙的大小，可做多个放射状引流小切口，各引流切口与 主切口间均以橡皮筋做对口引流。如内口位置在截石位 6 点，则将主切口放在 5 点或 7 点 。传统的手术方式是在脓腔顶端挂线，利用橡皮筋的张力慢性勒断肛肠环以充分引流23 ，此方法虽然避免了直接切开引起的肛门失禁，但轻度失禁或锁眼畸形仍不能避免。切开 、虚挂引流术在彻底清除原发感染源的同时，对内口以上的深部脓腔采用橡皮筋虚挂引流 24，与传统的挂线疗法相比，不紧线勒断肛肠环，仅利用了传统挂线术的异物刺激作用、 引流

9、作用和标志作用而舍弃了其慢性勒割作用，通过橡皮筋充分引流脓腔内分泌物的同时 刺激创口内肉芽生长，使脓腔间隙逐渐闭合25。孙芳用此法治疗坐骨直肠窝脓肿 29 例， 术后创面愈合时间为 1231 d，平均 18.4 d，一期治愈 27 例，有 2 例伤口未愈形成肛瘘 ，一期治愈率达 93.1%。术后随访 0.51 年，无复发，无明显并发症及后遗症。实践证明 本法操作简便易行，肛门功能保护好，患者痛苦小，疗效可靠，有临床使用价值。8 肛尾韧带切断术肛尾韧带切断术本术式适用于高位后蹄铁型复杂性肛瘘，或直肠后深间隙脓肿，体质条件较好者，尤其 反复发作的久治不愈者。患者取侧卧位或截石位。尾骨尖前约 1 cm 处至肛门两侧 3、9 点 ，距肛缘约 2 cm 处，或根据两侧支管的长短(肛内食指引导)决定各侧皮肤切开的长短，作 环肛门的弧形切口，皮下钝性分离直达病灶。外口偏远者，开窗、留桥。后位肛尾韧带横 行切断，使后位各部通畅，在肛门齿线 6 点位找到内口，根据具体情况作齿线以下组织的 全部切开或部分切开(皮肤)、部分挂线结扎。再探是否还有高位内口，有则分段结扎，或 低切高扎，彻底止血，病灶区必要的刮匙搔扒26，创缘及扎线处给予长效镇痛剂封闭注 射，创面内长油纱条填压，肛外塔形纱布加压包扎固定。肛尾韧带的横断术，是一种最大 限度的肛门括约肌保留术式，肛门两侧弧形切口，避免肛门括约肌的切断。肛尾部放射状 切开或挂线，是韧带内的纵行剖开，和肛直环27挂线后的慢性切开，对于肛门的肌肉损 伤最少；韧带切开，仅做管腔的搔扒，不做过多组织的剔除，避免了原有组织粘连而固化 稳定的结构损害。维持了肛管直肠后位稳定性，达到彻底治疗和维护肛门肌肉的完整。尽 管治疗中肛管有轻微的前倾现象，但并不严重，正迎合了切口引流的需要；随着创面的愈 合，后位韧带切口因周围组织肉芽的填充，最终以瘢痕性的组织重新固定肛管直肠，与常 规手术对比，功能和外观并无较大的影响。胡志海28用此法治疗后位蹄铁型脓肿（肛瘘 ）11 例，全部治愈。疗程 3158d，平均 39.6d。随访 38 个月，除肛门后位因瘢痕感觉 暂时性迟钝外，没有肛门偏斜、功能不良等严重

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