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胃、十二指肠溃疡切除的非常规术式

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1、胃、十二指肠溃疡切除的非常规术式胃、十二指肠溃疡切除的非常规术式Informal Operations on Resection of Gastroduodenal Ulcer十二指肠溃疡位于后壁约 60以上。手术时若能切除溃疡，妥善逢合残端当为理想，但往往慢性溃疡穿透至胰腺或因炎症水肿、瘢痕收缩与邻近器官紧密相连，如强行切除常有损伤胆总管及胰腺，或因残端不能妥善缝合而发生十二指肠瘘等严重后果。因此，正确处理难以切除的十二指肠溃疡，极为重要。下面阐述不能采用常规方法切除溃疡 (胃、十二指肠溃疡)的 10 种手术方法：溃疡前壁缝合十二指肠残端法溃疡前壁缝合十二指肠残端法 Closure of Duodenal Stump1溃疡前壁有足够的十二指肠壁，而远端溃疡因瘢痕多不易切除。如无急性出血，可旷置溃疡。将十二指肠在幽门处切断(图 1)。 2游离十二指肠时切除穿透溃疡，用常规方法闭合十二指肠残端。待胃切除后旷置的溃疡可自行愈合(图 2)。图图 1图图 2 溃疡远端十二指肠开放式缝合法溃疡远端十二指肠开放式缝合法 Open Duodenorraphy Distal to U

2、lcer1幽门的十二指肠后壁穿透性溃疡，可先游离近端十二指肠，在溃疡近端剪开十二指肠壁，将整个溃疡基部留置在胰腺上，切勿搔刮或电灼基部，以免形成胰瘘。如为正在出血的溃疡，基底部有血管显露，用细丝线缝扎止血，不可太深缝合(图 1)。2继续向远端分离，如有足够长度的十二指肠可按常规闭合残端，如溃疡周围瘢痕多，可将示指插入十二指肠作引导，沿十二指肠壁锐性分离，以免损伤重要血管、胆管、胰腺管 (图 2)。3将十二指肠后壁从胰腺表面的疤痕远侧分离出 10cm 残端缝闭(图 3)。4再将十二指肠前壁间断缝合于溃疡基底部近缘(图 4)。 5图示缝合完毕后情况(图 5)。图图 1图图 2图图 3图图 4图图 5 Lahey 术术 Laheys Operation1在肝胃韧带中胆总管的周围瘢痕多、粘连重，可先切开胆总管插入胆道扩张器，以助识别胆总管、胰壶腹的部位，以防损伤(图 1)。 2十二指肠残端处理后，胆总管放置“T”管引流。继续常规胃切除术(图 2)。图图 1图图 2 十二指肠造瘘术十二指肠造瘘术 Duodenostomy十二指肠残端瘢痕多、粘连重、缝合有张力，或缝合的不理想可行十二指

3、肠降部造瘘术，可取预期的疗效。1十二指肠残端闭合，再加强一层十二与胰被膜间断缝合。并在降段荷包缝合。切一小孔置入带有侧孔的导尿管(12 号) (图 1)。2再在降段浆膜肌层包埋缝合 34 针(图 2)。 3在荷包缝合处用大网膜缝合固定(图 3)。 4常规胃切除术。图图 1图图 2图图 3 胃窦粘膜剥除、溃疡旷置法胃窦粘膜剥除、溃疡旷置法(Bancroft 法法) Gastric Sinus Mucosa Stripped With Exclusion of Ulcer(Bancroft Operation)1溃疡瘢痕粘连广泛，术中探查切除和缝合闭合十二指肠困难。应保留右胃动脉和网膜右动脉，在距幽 5cm 处切断胃窦部(图 1)。2环形切断胃窦部浆膜肌层，再剥离胃窦粘膜至幽门。分离时力求粘膜完整，避免剥破，能减少分离困难和胃粘膜切除不完整(图 2)。3在幽门环处荷包缝合胃粘膜，仅缝合粘膜下层，以防穿破，结扎后切除粘膜(图 3)。4在胃窦的浆膜肌层处作间断缝合(图 4)。 5胃窦断端再加一层浆膜肌层间缝合(图 5)。图图 1图图 2图图 3图图 4图图 5 Nissen 术术 Ni

4、ssens Operation1如果十二指前壁质软、较长，能覆盖残留的后壁溃疡基底部可采用此法(Nissen)在十二指肠后壁溃疡近侧缘横断十二指肠，前壁适当留长些(图 1)。2将十二指肠的游离缘间断缝合于溃疡基底远侧缘(图 2)。3第二层缝合：将十二指肠前壁缝于溃疡的近侧缘(间断缝合)，使十二指肠的前壁覆盖溃疡基底部(图 3)。 4如果十二指肠前壁柔软而活动，胰被膜增厚，可将十二指肠前壁再缝于胰腺包膜上，然后在右肝下间隙放置引流(图 4)。图图 1 图图 2图图 3 图图 4 十二指肠残端、空肠十二指肠残端、空肠 Roux-en-Y 式吻合术式吻合术 Duodenal Stump、Jejunum Roux-en-Y Anastomosis1十二指肠前壁严重瘢痕化合并后壁巨大穿透性溃疡时可采用此法。在胃部分切除后，先作胃空肠吻合及双侧迷走神经干切断(图 1)。2距吻合口输出襻的 60cm 处切断空肠，将其远侧肠襻的侧壁与十二指肠残端靠拢，间断缝合空肠与十二指肠残端的后壁浆肌层(图 2)。3切开空肠，作吻合口后壁全层缝合(图 3)。4作吻合口前壁全层缝合(图 4)。 5吻合口前壁

5、再加强一排间断浆肌层缝合。然后将近端空肠断端与距十二指肠吻合 50cm 处作端侧吻合(图 5)。图图 1图图 2图图 3图图 4图图 5 高位胃溃疡与胃远端切除术高位胃溃疡与胃远端切除术(改良改良 Kelling 法法)The High Gastric Ulcer and Distal Part Gastrectomy(Kelling s Operation)1将高位胃溃疡行局部切除后缝合缺损胃壁。再作远段的 50胃切除术(图 1)。 2如术前胃镜高位胃溃疡多处活检，排除胃癌。术时高位置溃疡属穿透性，后部切除有困难时，可将溃疡旷置于胃，仅作单纯胃切除术，同样能取得较好疗效(图 2)。图图 1图图 2 Pauchet 术术 Pauchets Operation1分离胃大弯侧，切断十二指肠后，剪开胃大弯，如为后壁溃疡则胃壁多留些。将溃疡与胃远端一并切除。小弯侧后壁，从远向近端切除，边切边缝合，便于止血，且对合整齐 (图 1)。 2将胃与十二指肠作端端吻合(图 2)。图图 1图图 2 Roux-en-Y 食管胃空肠吻合术食管胃空肠吻合术(Csendes 法法)Roux-en-Y Gastrojejunoesophagostomy(GsendesOperation)1贲门或贲门下胃溃疡可用此法，能防止反流性食管炎。又能避免吻合的贲门部狭窄。可先切除一小部分食管侧壁和远端胃。 2用 Roux-en-Y 法作食管、胃空肠吻合，胃输出口距空肠端侧吻合口 60cm，空肠端侧口距屈氏韧带 15cm(图 2)。图图 1图图 2

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