骨盆与髋臼骨折的手术治疗

1、骨盆与髋臼骨折的手术治疗骨盆损伤多由高能量外力所致，由于骨盆骨折多由高能量损伤导致，其死亡率和致残率高、合并症复杂、手术并发症较多、手术难度大等特点困扰着众多骨科临床工作者，20世纪早中期，骨盆骨折治疗仍以非手术方法为主，随着对骨盆骨折各种损伤机制的认识加深和长期的临床治疗观察，骨盆骨折的诊断治疗方案逐渐成熟，简单的骨盆骨折、较复杂的骨盆骨折、复杂的骨盆骨折相继开展。山东省立医院作为国内率先开展骨盆、髋臼骨折手术的医院之一，自80年代开始尤其是90年代以通过国内外的交流和总结自己的临床经验，逐渐掌握了复杂性骨盆骨折的手术治疗。该手术技术目前日益完善，许多医院已经开展，但是由于骨盆、髋臼骨折的特殊性，目前存在以下主要问题：临床医师对骨盆、髋臼骨折损伤机制缺乏足够的认识；骨盆、髋臼骨折位置的特殊性（盆腔内重要脏器、神经、血管较多），致使手术难度增大；对于手术入路、固定方法及内固定物的选择及放置上缺少足够的经验；骨盆、髋臼骨折往往需要多学科紧密协作，比如血管外科、普通外科等。技术要点：术前结合影像学资料，对骨盆、髋臼骨折的损伤机制作出准确的分析。根据受伤机制及骨折分类确定明确的手术入路、固定

2、方法及内固定材料。术前充分评估手术风险，多学科协作进行骨盆、髋臼损伤急救控制，降低手术风险。术中轻柔操作，注意保护重要脏器、神经、血管，术中明确固定的稳定性及关节功能的修复重建。骨盆部位解剖复杂、盆腔内重要脏器、神经、血管较多，手术风险大，需要多学科比如血管外科、普通外科等紧密协作。一、骨盆、髋臼骨折的常见分型一、骨盆、髋臼骨折的常见分型 骨盆、髋臼损伤多由高能量损伤所致，了解并熟练掌握常见的骨盆、髋臼骨折的分型对于判断损伤机制、了解受伤的程度、指导临床治疗等方面具有重要的意义。(一)骨盆骨折 骨盆骨折的分类比较多，命名不一，分类依据大多为骨盆骨折的部位、损伤暴力的方向及骨盆环的稳定性。目前常用的分类方法有Young分类和Tile分类。1. Young分类（按照损伤暴力的方向分类） (1)暴力来自侧方的骨折(LC骨折) 即LC-型。耻骨支横行骨折，同侧骶骨翼部压缩骨折；LC-型：耻骨支横行骨折，同侧骶骨翼部压缩骨折及髂骨骨折；LC-型：耻骨支横行骨折，同侧骶骨翼部压缩性骨折；髂骨骨折，对侧耻骨骨折，骶结节和骶棘韧带断裂以及对侧骶髂关节轻度分离。(2)暴力来自前方 (APC骨折) 即AP

3、C-型。耻骨联合分离； APC-型：耻骨联合分离，骶结节和骶棘韧带断裂，骶髂关节间隙增宽，前方韧带断裂，后方韧带完整；APC-型：耻骨联合分离，骶结节和骶棘韧带断裂，骶髂关节前、后方韧带都断裂，骶髂关节分离，但半侧骨盆很少向上移位。 (3)暴力来自垂直方向的剪力 (VS骨折) 前方可发生耻骨联合分离或者耻骨垂直性骨折，骶结节和骶棘韧带均断裂，骶髂关节完全性脱位，半侧骨盆可向前上方或者后上方移位。(4)暴力来自混合方向(CM骨折)2.Tile分类(按照骨盆环的稳定性分类)A型 稳定型，骨折轻度移位。A1型：骨盆边缘骨折，不累及骨盆环；A2型：骨盆环有骨折或有轻度移位，但不影响骨盆环的稳定；A3型：髂骨和尾骨的横断骨折，不波及骨盆环 B型 骨盆后侧张力带和骨盆底仍然保持完整，骨盆旋转不稳定，无垂直不稳定。B1型：骨盆翻书样损伤，为外旋损伤；B2型：骨盆侧方挤压损伤或髋骨内旋损伤，分为B2.1骨盆侧方挤压损伤(单侧型)、B2.2骨盆侧方挤压损伤(双侧型)；B3型：双侧B型损伤。 C型 不稳定型骨折，骨盆在旋转和垂直方向均不稳定。C1型：为骨盆单侧损伤，分为C1.1骨盆单侧损伤，骨盆后方损伤的

4、事髂骨骨折，骶髂关节无损伤，C1.2后方为骶髂关节骨折脱位或者单纯脱位，C1.3后方损伤为骶骨骨折；C2型：骨盆双侧不稳定，一侧完全不稳定，另一侧旋转不稳定 C3型：骨盆双侧完全不稳定 (二)髋臼骨折 临床上常用的有AO分类和Letournel-Judet分型1.AO分类A型 骨折仅波及髋臼的一个柱，另一个柱完整。A1型：髋臼后壁骨折；A2型：髋臼后柱骨折；A3型：髋臼前柱或前壁骨折。B型 髋臼为横行骨折，臼顶仍保持与完整的髂骨成一体。B1型：横行骨折/横行加后壁骨折；B2型：T型骨折；B3型：前壁或前柱骨折加后半侧横行骨折。C型 骨折波及前后两柱，关节内有分离的骨折片，包括臼顶盖部的骨折。C1型：前柱骨折线延伸到髂骨嵴；C2型：骨折线延伸到髂骨的前缘；C3型：骨折线波及骶髂关节。2.Letournel-Judet分型 将髋臼骨折分为简单骨折和复杂骨折两大类。简单型髋臼骨折指髋臼的一柱或壁的部分或全部骨折，由于横形骨折只有一个骨折线，故也列入简单骨折类，包括后壁、后柱、前壁、前柱和横形骨折。复杂型髋臼骨折指含有两种以上基本骨折形式的骨折，包括“T”形骨折、后柱伴后壁骨折、横形伴后壁骨折

5、、前柱或前壁骨折加后半横形骨折和双柱骨折二、骨盆、髋臼骨折的常见并发症二、骨盆、髋臼骨折的常见并发症出血性休克；盆腔脏器损伤；腹膜后血肿；尿道或膀胱损伤；直肠损伤；神经损伤。三、骨盆、髋臼骨折的急救三、骨盆、髋臼骨折的急救 主要是对休克及各种危及生命的合并症进行处理。骨盆骨折常合很高的并多发伤、休克率和死亡率，多由直接或间接骨盆骨折出血引起。因此骨盆骨折的早期处理一定要的遵循高级创伤生命支持(ATLS)的基本原则，首先抢救生命,稳定生命体征后再对骨盆骨折进行相应的检查及处理。一旦确定休克骨盆骨折出血所导致，就应根据骨盆骨折的抢救流程来进行救治。早期外固定对骨盆骨折引起的失血性休克的抢救十分有意义，有效的外固定方式有外固定架，C形钳等，如果缺乏固定器械，简单地用床单、胸腹带等包裹及固定骨盆也能起到一定的稳定骨盆及止血的作用，如血压仍然不能维持，应采用开腹填塞压迫止血或血管造影动脉栓塞。四、骨盆、髋臼骨折手术方式、入路及固定的选择四、骨盆、髋臼骨折手术方式、入路及固定的选择 (一)骨盆骨折 AO分类中的A型骨盆骨折属于稳定性骨折,一般予以保守治疗，卧床休息46周,早期下地行走锻炼；B型骨折为前环损伤，仅须行前方固定；C型骨折为后环或前后联合损伤，需要行骨盆环前后联合固定。前方固定：用于固定前环不稳定，常用于耻骨联合分离及耻骨支骨折，主要固定方式为外固定架、耻骨重建钢板、空心拉力螺钉等；后方固定：用于固定后环不稳定，常用于骶髂关节分离、骶骨骨折等。主要固定方式为：C形钳，骶前钢板固定、骶后骶骨螺栓、骶骨钢板、骶骨拉力螺钉固定及骶髂关节蝶形钢板等。骨盆骨折的入路主要有Pfannenstiel入路、骶髂关节后方入路、Stoppa入路等。(二)髋臼骨折 手术入路的选择髋臼骨折是十分复杂，没有一个手术入路可以显露全部各类骨折，常用入路有髂腹股沟入路、K-L入路、前后联合入路等。选择合适的手术入路可以使骨折暴露更加充分，减少创伤，减少手术并发症,有利于骨折复位和固定，也更有利于病人术后关节及肢体功能恢复。对于单纯前柱或前壁的骨折多选用髂腹股沟入路,单纯后壁和后柱骨折则需要选用K-L入路,对于髋臼横形骨折、T型骨折和双柱骨折复合性骨折,可以根据 X线片和CT片，判断骨折是以前柱还是后柱为主，而分别通过单纯的髂腹股沟入路或K-L入路或者前后联合入路进行复位固定达到较为满意的效果。

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