心内科诊疗指南--技术操作规范

1、1心内科诊疗指南心内科诊疗指南 技术操作规范技术操作规范遵义市红花岗区人民医院遵义市红花岗区人民医院2目目 录录第一部分 心内科诊疗指南第一章 心脏瓣膜病第一节 二尖瓣狭窄第二节二尖瓣关闭不全第三节主动脉瓣狭窄第四节主动脉瓣关闭不全第五节联合瓣膜病第二章高血压病第三章心力衰竭第四章心绞痛第五章急性心肌梗死第六章心律失常第一节 窦性心律失常第二节房性心律失常第三节房室交界处性心律失常第四节常用抗心律失常药物（静脉用药）第七章心源性休克第八章心脏骤停与心脏性猝死3第二部分 技术操作规范第一章常规心电图第二章动态心电图第三章动态血压监测第四章心电监测第五章心电图药物试验第六章临时静脉起搏第七章心脏电复律及电除颤第八章心包穿刺术4第一部分 心内科诊疗指南5第一章第一章 心脏瓣膜病心脏瓣膜病心脏的瓣膜、瓣环及其瓣下结构由于炎症、变性、先天发育异常等多种原因，导致其形态或功能障碍而引起的心脏疾病。畸形或功能异常的心脏瓣膜足以引起血流动力学障碍，日久最终引起心功能不全。第一节第一节 二尖瓣狭窄二尖瓣狭窄【诊断】临床表现： 二尖瓣狭窄按照其病理生理的不同阶段，可出现不同的症状和体征。1症状(1)、呼吸

2、困难：可出现程度不等的呼吸困难，劳力性呼吸困难、夜间阵发性呼吸困难、端坐呼吸。(2)、咯血：多见于中重度二尖瓣狭窄患者，由肺动脉高压引起。(3)、咳嗽：多为干咳，易发生在夜间或劳动后，因静脉回流增加，肺淤血加重引起咳嗽反射。(4)、其它症状：如心悸多因快速房颤所致，乏力则因心搏量减少胸痛状如心绞痛，但持续时间较长，多见于肺动脉高压者，可能与肺动脉感觉纤维受激惹有关。当有心功能不全时则出现浮肿、腹胀等症状。2体征： 。(1)、限局于心尖部的舒张中晚期杂音，隆隆样递增型，持续至第一心音。(2)、心尖部第一心音增强亢进，呈拍击样，增强的第一心音具有诊断意义。(3)、可听到二尖瓣开放性拍击音。(4)、肺动脉瓣第二心音亢进并分裂是肺动脉高压所致。(5)、GramhamSteI 杂音。3辅助检查(1)、心电图：中重度狭窄时左心房扩大而出现增宽呈双峰的 P 波，所谓二尖瓣型 P 波；肺动脉高压形成后有右心室肥大、电轴右偏图形；心房颤动也常见于本病。(2)、X 线检查：正位片心影呈梨状即所谓“二尖瓣型心” ，肺淤血征；右6前斜位时可见扩张的左心房压迫食道向后移位，左前斜位示左房大，左侧支气管抬高。(3

3、)、超声心动图检查对了解二尖瓣有重要价值，可清晰反映狭窄的二尖瓣及其附着装置的解剖学形态，临床上常依此确定手术方式。M 型超声心动图可见二尖瓣前叶 EF 斜率明显降低，常75mmHg 虽无症状也是手术的适应症；心电图提示左室进行性肥厚劳损，瓣口面积180/110mmHg单纯收缩性高血压 SBP140mmHg,DBP130mmHg;眼底出血渗出和乳头水肿(IV 级);肾功能不全,可有心,脑功能障碍等.如有上述表现,但眼底无乳头水肿(III级)时,则称为急进型性高血压.2高血压危象临床征象：指高血压患者短期内血压明显升高,收缩压可高达 260mmHg,舒张压达 120mmHg,并出现头痛,烦躁,心悸,多汗,恶心,呕吐,面色苍白或潮红,视力模糊等.3高血压脑病是指血压突然或短期内明显升高的同时,出现中枢神经功能障碍征象.临床征象：有严重头痛,呕吐和神志改变,较轻者仅有烦躁,意识模糊,严重者可发生抽搐,癫痫样发作,昏迷等。4老年人高血压多为单纯收缩期高血压,SBP140mmHg,DBP90mmHg.脉压差增大,靶器官损害常见,易发生体位性低血压.（四）.辅助检查1.家族史和临床表现重点了解高血

4、压,糖尿病,血脂紊乱,冠心病,卒中及肾病历史,可能存在的继发性高血压,危险因素，靶器官损害的症状和既往药物治疗.2.体格检查正确测量双上肢血压(必要时测下肢血压),体重指数(BMI),腰围(WC);检查眼底,听诊颈动脉,胸主动脉,腹主动脉及股动脉有无杂音;全面的心肺检查;检查腹部17有无肾脏扩大,肿块;检查四肢动脉搏动;神经系统检查.3.实验室检查常规检查:肝,肾功能,电解质,血糖,血脂;鸟常规检查,尿比重,心电图.需要时进一步检查的项目:胸片，超声心动图,颈动脉和股动脉超声,餐后血糖,高敏 c 反应蛋白,微量蛋白尿,尿蛋白定量.可疑及继发性高血压者,根据需要分别进行以下检查:血浆肾素活性,血、尿醛固酮,血、尿儿茶酚胺，大动脉造影，肾和肾上腺超声，CT 或 MRI.治疗【治疗】（一）.非药物治疗1.减轻体重。2.限制钠盐摄入。3.节制饮酒。4.增加体力活动。5.缓解心理和活动压力。（二）.降压药物治疗1.利尿剂：双氢克尿噻，12.5mg/次，1-2 次/日，吲达怕胺 2.5mg/日.2.倍他受体阻滞剂：美托洛尔从 25mg/次开始，可加量至 50-100mg,2 次/日，比索洛尔 5-

5、10mg/日。卡维地洛 12.5-25mg,2 次/日。3.钙离子拮抗剂：氨氯地平 5mg/日，非洛地平 2.5-5mg/日，硝苯地平控释片 30mg/次，3 次/日。4.血管紧张素转换酶抑制剂：卡托普利 12.5-25mg/次，3 次/日，依那普利5mg/次，2 次/日，培哚普利 2-4mg/日，雷米普利 2.5-10mg,西拉普利 2.5-5mg/日，福辛普利 10mg/日。5.血管紧张素受体拮抗剂：氯沙坦 50mg/日，撷沙坦 80mg/日，厄贝沙坦150mg/日。6.-受体阻滞剂：特拉祚嗪 1mg-2mg,睡前服。（三）.降压药物治疗原则1.小剂量开始。2.24 小时内平稳降压，最好使用一天一次给药而有持续 24 小时降压作用的18药物。3 联合治疗。（四）.降压药物的选择左心室肥厚：首选 ACEI,血管紧张素受体阻滞剂，其次为 CCB 和倍他受体阻滞剂。胰岛素抵抗：首选 ACEI 和血管紧张素受体阻滞剂.冠心病：首选倍他受体阻滞剂，CCB 和 ACEI.老年单纯收缩期高血压：首选利尿剂，CCB.（五）.降压目标一般高血压病人血压应降低至小于 140/90mmHg.糖尿病或肾病

6、患者血压至少降至小于 130/80mmHg.老年单纯收缩期高血压使血压降至 SBP 小于 140mmHg.（六）.高血压病治疗1.迅速降压：治疗目的是尽快使血压降至足以阻止脑、肾、心等靶器官的进行性损害，但又不导致重要器官灌注不足的水平。可选择用下列措施：（1）.硝普钠：10-300ug/分，避光静脉滴注，监测血压，根据血压下降情况调整速度。（2）.酚妥拉明：5mg 缓慢静脉注射，主要用于嗜铬细胞瘤高血压危象。（3）.人工冬眠：氯丙嗪 50mg 和哌替啶 100mg，加入 10%葡萄糖溶液500ml 中静脉滴注，亦可使用其一半剂量。（4）.对血压显著增高，但症状不严重者，也可嚼服硝苯地平 10mg,或卡托普利 25mg.降压不宜过快过低。血压可控制在 150-130/90-80mmHg.2.制止抽搐：可用地西泮 10-20mg 静脉滴注，苯巴比妥钠 0.1-0.2 肌肉注射。3.脱水，降低颅内压：如有神志改变或颅内高压表现可给予呋塞米 20-40mg,静脉注射或 20%甘露醇快速静脉滴注。19第三章第三章 心力衰竭心力衰竭心力衰竭是各种心血管疾病发展到一定严重阶段是因心功能受损导致的临

7、床综合征。由于心脏的收缩和/或舒张功能下降使心排血量不能满足机体代谢需要，因此发生心脏充盈压增高，器官组织血液灌注不足，肺循环和/或体循环的淤血等表现。心力衰竭因原发病等不同，可表现为不同类型，常见者为急性心衰和慢性心衰，左心衰，右心衰和全心衰，收缩功能障碍性心衰，舒张功能障碍性心衰和混合性功能障碍性心衰等。这些心衰的发生机制，临床表现，治疗方法以及预后存在一定差别。【诊断】一.根据心血管疾病史，心排血量下降及循环淤血的临床表现和实验室检查依据，排除其他原因者可诊断心衰。二.心衰临床表现症状：1.呼吸困难：劳力性呼吸困难，阵发性（夜间）呼吸困难，端坐呼吸等。2.可有咳嗽，咯痰，咯血。3.疲劳，困倦，四肢无力。4.少尿和夜尿增多。5.记忆障碍，烦躁，失眠。老年心衰者多见。6.食欲不振，腹胀，右上腹隐痛，恶心等。体征：1.心脏结构和功能异常体征：如心脏扩大，心脏杂音，奔马律等。202.体静脉和/或肺静脉高压或淤血体征：颈静脉怒张，肝大，坠积性水肿，双侧肺底或单侧肺底湿罗音等。3.交替脉。三.心功能分级和客观评定级：患心脏病但体力活动不受限制，日常活动不引起乏力，心悸，呼吸困难或心绞痛。级：

8、心脏病患者体力活动轻度受限制。休息时无症状，日常活动不引起乏力，心悸，呼吸困难或心绞痛。级：心脏病患者体力活动明显受限制。轻于日常的活动即可引起上述症状。级：心脏病患者休息状态下亦有心衰症状。任何体力活动均使病情加重。根据 ECG，运动试验，X 线和 UCG 等客观检查做出分级。A 级无心血管疾病的客观依据。B 级轻度心血管疾病的客观依据。C 级中度心血管疾病的客观依据。D 级重度心血管疾病的客观依据。【治疗】一.急性心肌炎，急性心肌梗塞，心肌病，血压突然急骤升高，瓣膜狭窄或关闭不全，室间隔穿孔，主动脉窦瘤破裂等引起的左心衰竭处理如下：1.取端坐位，双下肢下垂。2.酒精湿化吸氧。3.镇静，若无禁忌症宜首选吗啡盐酸盐 35mg 静脉或肌肉注射。4.强心：毛花丙甙（西地兰）0.20.4mg 静脉注射，必要时可反复应用，日总量不超过 12mg。注意事项：（1）主要用于快速心房颤动等心律失常伴有左心功能不全者及由于心肌收缩力下降所至急性功能不全者。（2）也适应于容量负荷增加所致的急性左心衰竭，如心肌炎，心肌病，瓣21膜关闭不全，室间隔缺损，主动脉窦瘤破裂等。左心功能不全者。（3）急性心肌梗塞

9、24 小时内慎用。（4）肥厚梗阻型心肌病，舒张功能障碍导致心衰者，心率慢60 次/分，洋地黄中毒者禁用。5.扩张动静脉：（1）.硝普钠（亚硝基铁氰化物）50mg 加入 5%葡萄糖液中，以每分钟 1520ug/分开始静脉滴注，每 5 分钟增加 510ug/分，直至症状缓解。最大剂量300ug/分。注意事项：主要适用于血压突然升高，或瓣膜关闭不全导致的急性左心衰竭。也适用于急性心肌梗塞，心肌炎，扩张心肌病等心肌收缩无力导致的急性左心衰竭。低血压，瓣膜重度狭窄，左室流出道梗阻者禁用。用时密切观察血压，以血压不低于 90/60mmHg 为原则，血压低者可与多巴胺合并使用。长期应用可导致氰化物中毒。（2）.硝酸甘油：10-20mg 加入 5%葡萄糖液 250ml 中静脉点滴，从 10ug/分开始，每 5 分钟增加 5-10ug/分，直至症状缓解或收缩压下降 10mmHg，最大剂量不超过 200ug。低血压者慎用。（3）.利尿：呋噻米（速尿）20mg 肌肉注射或静脉注射。（4）.其他：氨茶碱 0.25mg 加入 5%葡萄糖液 40ml 中静脉缓慢注射，12-20 分钟注射完。注意心律失常等副作用。地塞米松 10mg-20mg 静脉注射。二、慢性左心功能障碍为主的心力衰竭处理1.去除病因，如瓣膜病换瓣治疗，先心病手术根治，冠状动脉重建，控制高血压，治疗甲亢等。2.消除诱因：如感染，贫血，运动不当，心律失常，电解质紊乱，酸碱平衡失调等的纠正。223.改善心功能（1） 血管紧张素转换酶抑制剂：卡托普利 6.25-75mg/d、培哚普利 2-8mg/d（2）血管紧张素受体拮抗剂 （AT）氯沙坦 50-150mmg/d、颉沙坦 80-160mg/d。注意事项：上述（1）和（2）项诸药宜因病因人选用。血压，90/60mmHg 者慎用。肾功能不全，肌酐300ug 以上者慎用。慢性心功能不全无禁忌症者应长期服用以抑制心肌重构。（3）利尿剂：双氢克尿噻 12.5-25mg，2/d-3/d注意事项：用于轻度钠水潴留患者可致低血钾，应与钾盐同用。必要时与保钾利尿剂同用。呋噻米（速尿）：20mg 肌肉注射或静脉注射。10-20mg 口服，3/d。注意事项：a 主要用于重度心

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