循环功能的监护 急重症护理学－李世胜

1、 出 版 集 团 北 京 出 版 社第十一章循环功能的监护学习目标1 类2 作及临床意义3 掌握各种常用有创血流动力学监测技术的护理措施5 够操作心电监护仪、电复律图示内容 一、无创性监测 二 有创性监测 三、案例评析 一、概 述 二、心电监护仪的操作 三、心电监护的临床意义 四、心电监护仪的维护五、案例评析一、概 述二、电复律的操作三、电复律的护理四、除颤器的维护五、案例评析第一节血流动力学监测第三节 心脏电复律术的护理第二节心电监护【 预习案例 】案例 11者，男性， 54岁。因结肠癌行肠切除肠吻合术。术后第二天出现高热，体温 。心率高达 140 160次 /压 80/50吸困难（频率 30次 /无尿，109 L，血小板降至 50 109 L。病人处于高应激状态，病情十分危重转入 考： 1患者术后发生了什么危险情况？2需要做哪些监测来观察病情，并指导治疗？第一节 血流动力学监测可分为有创及无创两类方法，有创监测需使用仪器穿过皮肤、黏膜，与体内血管或器官直接接触；无创监测则不需进入体内。 无创监测：心率及心电图；血压间接测定；呼吸功能；氧饱和度；体温；尿量；超声心动描记及多普勒超声血

2、流测定。 有创监测：动脉压；中心静脉压；肺动脉压一、无创性监测无创的血流动力学监测，是应用对组织器官没有机械损伤的方法，经皮肤或粘膜等途径间接取得有关心血管功能的各项参数，如自动的无创血压监测 (心电图等，具有安全、操作简便、可重复等优点，已成为常用的监测手段。(一 )心率监测1正常值 正常成人安静时心率 (在 60100次 着年龄的增长而变化。小儿心率较快，老年人心率较慢。现在的生命体征监测仪均有心率的视听装置，心率的来源可通过心电图和脉搏搏动而获得，在监测仪屏幕也有心率数字的显示。检测仪具有报警功能，心率报警上、下限可根据需要随意设置，当心率超过设置的上、下限时或在心脏停搏 4秒之内，能够自动报警。2临床意义（ 1)判断心输出量 心率对心输出量影响很大，因心排血量(每搏输出量 (心率 (乘积，所以 一定的范围内，随着心率的增加心排血量会增加，但当心率太快（ 160次 ，由于心室舒张期缩短，心室充盈不足，每搏输出量减少，而使心排血量减少；心率减慢（ 50次 ，由于心搏次数减少而使心输出量减少。进行性心率减慢是心脏停搏的前奏。（ 2）求算休克指数 失血性休克时，心率的改变最为敏感。心率

3、增快多在血压降低之前发生，故严密监测心率的动态改变，对早期发现失血极为重要。休克指数 =容量正常时，两者之比应等于 克指数等于 1时，提示失血量占血容量的 20 30；休克指数大于 1时，提示失血量占血容量的 30 50。（ 3）估计心肌耗氧 心肌耗氧 (心率的关系极为密切。心率与收缩压的乘积 (映了心肌耗氧情况，且心率的快慢与 常值应小于 12 000，若大于 12 000提示心肌氧耗增加。（二）血压的间接测定1测量方法（ 1）袖套测压 通过手法控制袖套充气，压迫周围动脉 (常用肱动脉 )间断测压。（ 2）自动化无创动脉测压 通过使用特制气泵自动控制袖套充气，可定时、间断测压。是 醉手术中应用最广泛的血压监测方法，是 20世纪 80年代以来心血管监测史上又一重大发展。2正常值正常值随年龄、性别、精神状态、活动情况和体位姿势而变化。各年龄组的血压正常范围见表。年龄（岁） 收缩压（ 舒张压（ 生儿 70 80 40 50 10 110 60 80 40 140 70 80 50 150 70 80 60 160 80 90 70 170 1003临床意义（ 1）收缩压（ 主要代表心肌收缩

4、力和心排血量，其重要性在于克服各脏器临界关闭压，保证脏器的供血。当 7050 2）舒张压（ 主要影响冠状动脉血流，维持冠状动脉灌注压( 动脉楔压 )。（ 3）脉压 脉压 =表每博量和血容量，正常值为 30 40 4）平均动脉压 ( 是心动周期血管内平均压力。 反映脏器组织灌注的良好的指标之一。 (2 1/3。 0 100受收缩压和舒张压双重影响。(三 ) 超声心动描记及多普勒超声血流测定超声心动描记是利用超声波反射观察心脏大血管部位活动情况的一种检查方法，有助于研究评价心腔大小、室壁厚度、瓣膜功能和异常室壁活动。多普勒超声血流测定用来测定血液成分、流动方向及流速。（四）氧饱和度（ 饱和度是用来反应组织灌注情况和红细胞的带氧功能。二 有创性监测有创的血流动力学监测是指经体表插入各种导管或监测探头到心脏和（或）血管腔内，利用各种监测仪或监测装置直接测定各项生理参数，如中心静脉压、漂浮导管等。能及时、准确的获取血流动力学指标，是危重症患者常采用的监测方法。（一）动脉压监测动脉穿刺插管直接测压法是一种有创伤性的测量血压的方法。它可以反映每一心动周期内的收缩压、舒张压和平均压；通过动脉压的波形初

5、步判断心脏功能，并计算其压力升高速率 (以估计右心室的收缩功能；经动脉穿刺导管抽取动脉血标本，可定时测定血气分析和电解质的变化；在进行体外循环转流动脉搏动消失的情况下，动脉穿刺直接测压方法，仍能连续监测动脉压。由于直接测压方法具有上述诸多优点，可以弥补无创血压监测中的不足，因此，是 适应证（ 1）严重创伤和多器官功能衰竭者；（ 2）体外循环心内直视手术、重症患者大手术及嗜络细胞瘤手术；（ 3）低温麻醉的患者和术中需要实行控制性降压术、血液稀释的患者；（ 4）严重高血压，各种原因（如心肌梗死、心衰、创伤、 致的严重低血压、休克及其他血流动力学不稳的疾病。2禁忌证（ 1）桡动脉侧支循环试验 (性者禁行桡动脉穿刺；（ 2）穿刺部位或其附近存在感染；（ 3）凝血功能障碍的患者；（ 4）患有血管疾病的患者，如脉管炎、雷诺氏综合征、动脉近端梗阻等；（ 5）手术操作涉及同一部位。3置管方法（ 1）术前准备用物准备 包括型号合适的动脉穿刺套管针、延长管、三通、冲洗装置、输液管、5菌手套、无菌治疗巾、无菌消毒盘；袋装肝素生理盐水（ 5000 20 1 2的普鲁卡因。患者准备心理准备：向患者和家属解释操作

6、的目的、方法及潜在问题，以消除患者恐惧心理，解除思想顾虑，取得配合。 醒患者先将其手臂抬高，检查者用手指分别摸到桡、尺动脉搏动后，用手指同时压迫，以阻断其血液循环；嘱患者做三次握拳动作，待静脉血充分回流后将手伸展，但要避免过度伸展，此时手掌皮肤发白；检查者手指放松对尺动脉压迫，使血流再通，观察患者手部颜色恢复情况。正常 5 7s，平均 3s。 8 15管应慎重。 15禁忌选用桡动脉穿刺置管，可改为其他途径置管。对于昏迷者利用监护仪屏幕上显示出 博波和数字来判断。皮肤准备：动脉穿刺部位常规备皮 2010普鲁卡因过敏试验。（ 2）置管步骤常用的动脉压直接监测置管途径有桡动脉、肱动脉、股动脉、足背动脉。其中，因为桡动脉穿刺和管理方便为首选部位。置管步骤详见第二篇第四章有关内容。4测量方法动脉穿刺置管术成功后，连接测压装置。测压装置主要由监护仪、压力传感器或简易压力表、冲洗装置、压力袋、袋装肝素生理盐水、延长管、三通组成。整个测压管道用肝素生理盐水充盈，排净测压管内空气，关闭三通开关。测压步骤（见表）5临床意义正常值与血压组成意义同与无创性血压监测。动脉直接测压可持续观察血压波动的情况。一般用

7、于急救时或血压维持不好的危重病人，还广泛应用于需要持续观察动脉压力的外科大手术，如体外循环手术。（ 1）正常动脉压波形组成及意义 正常波形平滑、匀称、大小一致，降支上有一明显的切迹（图 11它是由心室收缩期左室快速射血，血压迅速升高，形成动脉压波形的上升支、峰值和下降支的前部。位于重搏切迹后面的下降部分，直到最低点是心室舒张期的动脉压波形。 重搏切迹反映了主动脉瓣关闭。（ 2）低平波形 波幅低平，上升和下降支平缓，峰波增宽。常见于低心排综合征、低血压、休克、主动脉瓣狭窄或心律失常（图 11图 11 1 正常动脉压波形 图 11 2 低平波形（ 3）高耸波形 波幅高耸，上升支及下降支陡直，骤升骤落，峰波短暂。常见于高血压、主动脉硬化、主动脉瓣关闭不全或残留动脉导管未闭（图 11（ 4）双峰波形 波形中有两个收缩峰压。常见于术后主动脉瓣关闭不全、主动脉瓣狭窄并关闭不全 (图 11图 11 3 高耸波形 图 11 4 双峰波形（ 5）交替变化波形 波幅大小有规律的交替变化。提示有左心衰竭的迹象（图 11（ 6）二联波形、不规则波形波幅大小不等，注意与交替变化波形鉴别，是心律失常的波形。常见于心房颤动、二联律（图 11图 11 5 交替变化波形 图 11 6 二联波形（ 7）矛盾波形 波形的振幅在吸气时明显降低。常见于心包填塞和术后严重的梗阻性肺病变（图 11图 11 7 矛盾波形6护理（ 1）一般护理密切观察血压波形及数值变化，并准确记录。严格执行无菌操作，保持置管周围皮肤清洁、干燥。每天用 伏消毒穿刺部位，换无菌透明敷贴，每天更换连接管、肝素稀释液。三通管和压力传感器用无菌治疗巾包裹，每 8测压动脉抽血气分析前后均应按无菌操作进行。 定时调试零点，维持测压管压力。为保证数据准确，需每 4 6当患者体位变换时，应及时调整传感器的位置，并重新调试零点。动脉测压管应用肝素生理盐水持续点滴，压力袋压力保持在 150 300速为 3ml/h。保持测压管道的固定、通畅，动脉测压管的各个接头要紧密连接，妥善固定套管针及测压肢体，防止穿刺针及测压管脱落后出血。在操作过程中严防气体进入测压管内，一旦发生气泡，应立即用注射器将其抽出，同时制动被测肢体，以防空气进入动脉，造成气栓栓塞。抽取血标本时，应先用原注射器将动脉延长管内液体全部抽净，再取标本，以避免血标本稀释而影响结果

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