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探析消化性溃疡急性穿孔的诊断和治疗

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1、探析消化性溃疡急性穿孔的诊断和治疗探析消化性溃疡急性穿孔的诊断和治疗摘要：目的:提高消化性溃疡急性穿孔的诊治水平。方法回顾性分析 58 例消化性溃疡急性穿孔的临床资料。结果:本组非手术治疗9 例，单纯修补 38 例，胃大部切除 11 例。其中切口感染 3 例，胃排空障碍 1 例，全组无死亡病例。结论:老年人由于机体反应差，易误诊或漏诊。腹部 X 线检查、腹腔穿刺和 B 超检查有助本病的诊断。对于年龄较轻，穿孔小或空腹穿孔，腹膜刺激征轻且局限者，可行非手术治疗。手术治疗方式多采用穿孔修补术，较少采用胃次全切除术。关键词：消化性溃疡穿孔/诊断;消化性溃疡穿孔治疗胃和十二指肠溃疡统称为消化性溃疡（pepticulcer，PU）。PU 急性穿孔是溃疡病的并发症之一，表现为重的急腹症，还可引起化学性或细菌性腹膜炎、脓毒症以及脓毒性休克等严重后果，若不及时处理，则可危及生命。我院 19912001 年共收治 PU 急性穿孔的病人 58 例，就其临床诊治进行分析，报告如下。 1 临床资料 1.1 一般资料:本组男 51 例，女 7 例。年龄 1778 岁，平均52.3 岁。其中胃溃疡（gastri

2、culcer，GU）穿孔 9 例（15.5%），十二指肠溃疡（duodenalulcer，DU）穿孔 49 例（84.5%）。穿孔前有明确溃疡病史 47 例（81.0%）。穿孔至手术时间:12h 内手术 18 例，1224h 手术 7 例，超过 24h 手术 24 例。 1.2 临床表现:本组术前上腹均有不同程度的疼痛，腹胀 24 例（41.4%）;具有典型腹膜刺激征的 51 例（87.9%）;伴脓毒性休克 5例（0.09%）;腹部 X 线检查，腹腔有游离气体的 43 例（74.1%）;术前行腹腔穿刺 15 例，阳性 9 例，B 超检查腹腔内积液者 51 例（87.93%）。 1.3 治疗及结果:本组非手术治疗 9 例（占 15.5%），单纯修补 38例（占 65.5%），胃大部切除 11 例（占 18.9%）。其中切口感染 3 例，胃排空障碍 1 例。均经对症治疗痊愈出院，全组无死亡病例。 2 讨论 2.1PU 急性穿孔的临床表现:溃疡穿孔发病率为所有溃疡病例的5%10%，DU 急性穿孔较 GU 穿孔多见，占所有溃疡急性穿孔的90%1 ，本组占 84.5%。多数病人有

3、 15 年以上溃疡病史，本组81.0%病人术前有溃疡病史。但少数病人无溃疡病史而以溃疡穿孔为首发症状，尤以老年患者多见。溃疡急性穿孔后，具有强烈刺激的胃十二指肠消化液及食物流入腹腔，刺激腹膜，出现典型的腹膜刺激征，本组 87.9%具有典型腹膜刺激征。由于老年人机体反应差，对疼痛刺激不敏感，加上腹壁肌肉萎缩或脂肪堆积，使腹膜刺激征不典型，易误诊或漏诊。本组 7 例术前曾误诊为结石性胆囊炎，1 例并发急性结石性胆囊炎术前漏诊 DU穿孔，术中探查时发现。对突发上腹疼痛，伴腹胀，肠鸣音减弱或消失的病人，应考虑 PU 穿孔的可能，腹部 X 线检查、腹腔穿刺和B 超有助本病的诊断。80%的 PU 穿孔病人 X 线检查示右膈下可见到游离气体影2 ，本组腹部 X 线检查阳性率为 74.1%。对腹部 X线检查阴性而又高度怀疑 PU 穿孔者，采取以下措施可提高阳性率:左侧卧位 510min 后再行腹部 X 线检查，经胃管注入空气150ml300ml，站立位行腹部 X 线检查。本组采用以上方法，使 9例原无气腹者出现气腹，明确诊断。对腹部 X 线检查阴性，而又不能除外 PU 者，则应行腹腔穿刺检查，若穿刺液

4、中含有黄色胆汁或食物残渣，即可明确诊断。本组术前行腹腔穿刺 15 例，阳性率60%。 2.2 治疗方式:PU 急性穿孔的治疗目的:闭合穿孔;消除腹腔感染;修复溃疡。 2.2.1 由于 H2:受体拮抗剂和离子泵阻断剂的广泛应用，溃疡愈合的机率明显提高，使 PU 急性穿孔的非手术治疗成为可能。对于年龄较轻，穿孔小或空腹穿孔，腹膜刺激征轻且局限，全身情况好，无明显中毒症状或休克者，可行非手术治疗。张文锋3报道保守治疗 PU 穿孔 64 例，治愈率 95.3%。本组非手术治疗 9 例，全部治愈。 2.2.2 由于药物治疗的进展，溃疡愈合的机率明显提高，使 PU急性穿孔的手术治疗方式趋于保守，多采用穿孔修补术，而较少采用胃次全切除术4 。单纯修补术具有手术时间短，操作简单，危险性小等优点，术后应用 H2 受体拮抗剂和离子泵阻断剂，可提高溃疡愈合的机率，减少术后复发率。本组单纯修补 38 例（占65.5%）。老年病人，由于动脉硬化，溃疡自愈能力差，尤其胃溃疡大而硬者，单纯修补易漏诊癌肿等，我们主张在病人全身状况能耐受手术的情况下，力争做胃次全切除术。 2.2.3 张阳德等5报道用腹腔镜进行溃疡病穿孔修补，具有既能迅速确定穿孔与否及穿孔部位、大小，又能对溃疡穿孔进行修补，而无需开腹，对病人创伤小，术后疼痛轻、恢复快，住院时间短等优点。

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