急危重症抢救流程

1、1第二节第二节 急性呼吸衰竭抢救程序急性呼吸衰竭抢救程序A：急性呼吸衰竭 B：慢性呼吸衰竭急性加重 建立通畅的气道A： 迅速气管内插管清除气道分泌物气道湿化 A呼吸浅快 或不规则;点头或提肩呼吸。3. 口唇、指甲出现紫绀,贫血者可不明显或不出现。4. 精神神经症状。急性严重缺氧可立即出现精神错乱、狂 躁、昏迷、抽搐等,慢性缺氧多有智力或定向功能障碍。二氧 化碳潴留在抑制之前出现失眠、烦躁、躁动等兴奋症状,进一步 加重出现“肺性脑病”,表现为神志淡漠、肌肉震颤、间歇抽搐 、昏睡甚至昏迷等。严重者可出现腱反射减弱或消失、锥体束 征阳性等。5. 血液循环系统,因长期缺氧、肺动脉高压,发生右心衰竭 ,出现颈静脉充盈,肝、脾肿大及下肢浮肿等。二氧化碳潴留使 外周浅表静脉充盈、皮肤红润、多汗、血压升高、洪脉,还可出 现眼结合膜充血、搏动性头痛等。6. 严重呼衰影响肝、肾功能,能引起消化道溃疡、糜烂及 出血。7. 血气分析:PaO28.0kPa伴或不伴PaCO26.6kPa。【 治疗原则治疗原则 】1. 院前：迅速去除可逆性诱因维持生命功能。（1）畅通气道： 1） 痰或异物阻塞者：病人取卧位,开口暴

2、露咽部迅速 取出或掏出声门前痰或异物。 2） 急性喉水肿：紧急环甲膜穿刺、地塞米松局部喷 雾或静脉注射。 3） 张力性气胸：立即取粗针头于气管偏移对侧鼓音 明显处穿刺排气减压。284） 哮喘窒息：立即沙丁胺醇(舒喘宁)雾化吸入、氨 茶碱0.1250.25及地塞米松510mg稀释后缓慢静注。（2）氧疗及维持通气：鼻管高浓度输氧，呼吸浅慢者静脉 注射呼吸兴奋剂。（3）建立静脉通道维持循环及应用应急药物。（4）迅速安全转运病人回医院。2. 院内:（1）建立通畅的气道: 1） 用多孔导管通过口腔、鼻腔、咽喉部将分泌物和 胃内反流物吸出。痰粘稠者予雾化吸入，必要时用纤维支气管 镜将分泌物吸出。 2） 扩张支气管:0.5%沙丁胺醇溶液0.5ml加生理盐水2m l,以氧气驱动雾化吸入;静脉滴注氨茶碱每日限量1.25g;必要时 给予糖皮质激素。 3） 上述处理无效,则作气管插管或气管切开,以建立 人工气道。（2）氧疗: 1） 单纯缺氧可吸入较高浓度氧(3550%)或高浓度氧( 50%),吸氧浓度60%至100% 仍不能纠正缺氧时,予机械通气 氧疗,使PaO28.0kPa,并结合病情调低吸氧浓度,以防止

3、氧中 毒。 2） 缺氧伴二氧化碳潴留的氧疗原则(指慢性阻塞性肺 病)为低浓度(35%)持续吸氧。严重的呼衰需较高浓度氧疗时 ，可加用呼吸兴奋剂，或建立人工气道机械通气。（3）增加通气量改善二氧化碳潴留: 1） 呼吸兴奋剂:对低通气以中枢抑制为主者,呼吸兴奋 剂疗效较好,其它情况应慎重。用法为尼可刹米0.3750.75g静 推,随即以33.75g加入500ml液体中静滴,412小时无效或有 严重副反应时停用。 2） 机械通气:经处理一般情况及呼吸功能无改善或进29一步恶化者,予机械通气。主要判断指标包括: 有肺性脑病的表现； 无自主排痰能力； 呼吸频率3040/分或68/分； 潮气量200250ml； PaO24.666kPa(3545mmHg)、PaCO29.3 10.6kPa(7080mmHg)需参考缓解期的水平),若呈进行性升高更 有意义； 严重失代偿性呼吸性酸中毒,pH7.207.25。 建立人工气道可采用面罩、气管内插管和气管切开三种方法。 通气方式可选择连续强制通气方式(CMV)、间歇强制通气方式(I MV)或压力支持通气(PSV)。（4）纠正酸碱平衡失调和电解质紊乱: 1）

4、严重酸中毒pH7.25,在设法改善通气的同时,给 以碱性药物,碳酸氢钠一般先给予计算量的1/31/2,然后再根 据血液气体分析结果调整用量;也可用三羟基氨基甲烷静滴。 2）呼吸性酸中毒合并代谢性碱中毒,应避免CO2排出过 快和补充减性药物过量,并给予氯化钾。（5）抗感染:呼吸道感染常诱发急性呼吸衰竭,应根据痰液 或呼吸道分泌物培养及药敏结果,选用有效抗生素治疗。（6）治疗肺动脉高压和心功能不全:利尿剂可用双氢克尿 塞等口服,同时注意纠正电解质紊乱。在控制感染及利尿治疗后 ,仍有心衰表现者,可用毒毛旋花子甙K0.125mg稀释后静脉注射 。（7）防治消化道出血:口服硫糖铝。（8）出现休克时应针对病因采取相应的措施。（9）加强营养支持治疗,抢救时,常规给患者鼻饲高蛋白、 高脂肪和低碳水化合物,以及多种维生素和微量元素的饮食,必 要时静脉滴注脂肪乳剂。30第八节第八节 急性呼吸窘迫综合征急性呼吸窘迫综合征【 病史采集病史采集 】1. ARDS 发病大多隐匿，容易被误认为是原发病的加重。 有的可急性起病。2. 典型症状为呼吸频数，呼吸窘迫。可有咳嗽和咳痰，晚 期可咳血水样痰。神志表现为烦躁、恍

5、惚或淡漠。【 体格检查体格检查 】呼吸频数、呼吸窘迫，常28 次/分，紫绀显著，早期肺部 无特殊，随着病情的发展可出现“三凹征” 、肺部干湿罗音。【 实验室检查实验室检查 】需作外周白细胞计数与分类、血气分析、线检查和呼吸 系统总顺应性测定。【 诊诊 断断 】依据病史、呼吸系统临床表现及动脉血气分析等进行综合 判断，尚无统一标准。主要诊断依据：1. 具有可引起 ARDS 的原发疾病。2. 呼吸频数或窘迫28 次/分。3. 低氧血症：PaO28kPa(60mmHg)，或氧合指数 (PaO2/FIO2)300(PaO2 单位为 mmHg)。4. X 线胸片示肺纹理增多、模糊，或呈斑片状、大片状阴 影。5. 除外慢性肺部疾病和左心功能衰竭。典型的 ARDS 临床过程可分为四期：（1）期：以原发病为主，可无呼吸窘迫征象。（2）期：潜伏期(外观稳定期)。多发生于原发病后 648 小时内，呼吸频率增加，PaO2 轻 度降低，PaCO2 降低， 肺部体征及胸部 X 线无异常。（3）期：急性呼吸衰竭期。呼吸极度窘迫，肺部有干、31湿罗音，胸部 X 线有小片状浸润影，以后可融合成实变影， PaO2 明显

6、下降。（4）期：终末期。进行性昏迷，PaO2 急剧下降，PaCO2 增高，继之心衰，周围循环衰竭，以至死亡。须与心源性肺水肿、非心源性肺水肿、急性肺梗塞及特发 性肺间质纤维化相鉴别。【 治疗原则治疗原则 】1控制感染：严重感染是 ARDS 的首位高危因素，也是其 高病死率的主要因素。一旦发现临床感染征象，及时选用有效 抗生素。2通气治疗：（1）鼻导管和面罩吸氧多难奏效，当 FiO20.5、PaO28.0kPa、动脉血氧饱和度90%时，应予机 械通气。（2）呼气末正压通气(PEEP)是常用模式，所用压力从 0.30.5kPa 开始，最高不超过 2.0kPa，PaO2 达到 10.7kPa(80mmHg)、SaO290%、FiO20.4 且稳定 12 小时以上 者，可逐步降低 PEEP 至停用。推荐使用的方法有辅助控制通气 或间歇指令通气加适度 PEEP；低潮气量通气加适度 PEEP；改 良体外膜氧合器(ECMO)等。3对于急性期患者应控制液体量，保持较低的血管内容量， 予以液体负平衡，在血液动力学稳定的情况下，可酌用利尿剂 以减轻肺水肿。补液量应使 PCWP 维持在 1.872.13kP

7、a（1416cmH2O）之间。4药物治疗，调控全身炎症反应：如布洛芬及其它新型非 类固醇类抗炎药；应用山莨菪碱治疗 ARDS 患者，1020mg， 每 6h 静脉滴注一次，收到较好疗效；不主张常规应用皮质激素 以防治 ARDS，但对多发性长骨骨折和骨盆骨折患者，早期应 用甲基强的松龙可减少脂肪栓塞综合征的发生。32第九节第九节 重症支气管哮喘重症支气管哮喘【 病史采集病史采集 】1详细了解症状的发生发展过程及严重程度、有鉴别意义 的有关症状及治疗经过。2重点了解急性重症哮喘形成的诱因，包括有无哮喘触发 因素持续存在、激素使用不当、呼吸道感染、精神因素以及并 发症等。【 体格检查体格检查 】1紫绀、呼吸频率30 次/分。2辅助呼吸肌收缩，表现为矛盾呼吸运动。3广泛的吸气和呼气哮鸣音，危重时呼吸音或哮鸣音明显 降低甚至消失，表现为“沉默胸(silent chest)” 。4多有心动过速，心率120/分，可出现奇脉。5常有大汗，不能斜躺，喜坐位或前弓位，不能入睡，不 能表达一句完整的句子甚至单词。6发作时间持续 24 小时或以上，经一般治疗不缓解者称 哮喘持续状态。【 实验室检查实验室检查

8、】1肺功能：FEV125%预计值、呼吸峰流速(PEFR) 60L/min、VC1.0L 应视为严重哮喘发作。血气分析： PaO28.0kPa(60mmHg)，PaCO26Kpa (45mmHg)；单纯性呼 吸性碱中毒最常见，进一步加重可见呼吸性酸中毒。2胸部 X 线检查：表现过度充气，监测有无气胸、纵隔气 肿发生。3检测血清电解质、尿素氮和肌酐。【 诊断和鉴别诊断诊断和鉴别诊断】根据病史，典型的症状、发作时的体征，肺功能检查和用 药效果，不难确定诊断。诊断哮喘发作分为轻、中、重和危重 四度。应该牢记的是，哮喘急性发作最重要的危害不是它的时间，33而是它的严重性。严重的哮喘发作可能是致命的，必须认真确 定发作的严重程度，避免低估。急性重症哮喘需与急性左心衰、上呼吸道阻塞及肺曲菌病 相鉴别。【 治疗原则治疗原则 】1院前：（1）鼻导管给氧。（2）尽快使用沙丁胺醇(舒喘宁)吸入。（3）强的松 3060mg 口服或(和)氢化考的松 200mg 静脉 滴注。2院内：（1）继续吸氧，可用鼻导管或面罩给予充分饱和湿化的氧 疗，使 PaO28.0kPa，氧饱和度在 90%以上。（2）定量气雾剂(MDI

9、)和雾化吸入沙丁胺醇或叔丁喘宁， 无高血压、心脏病的患者可皮下注射沙丁胺醇 0.250.5mg，必 要时可静脉给药。（3）对未用过茶碱的患者可于 20 分钟内静脉输入 5mg/kg 氨茶碱，对已用过茶碱者或病史不清者应直接给予维持量 0.81.0mg/kg.h，严密观察其毒副作用。（4）用 MDI 吸入异丙溴化托品 6080ug，每日 4 次。（5）糖皮质激素：静脉给予氢化考的松 200mg，以后每 6h 一次，每日用量 400600mg，必要时可达 1000mg 以上；酒精 过敏者可用甲基强的松龙 4080mg，每 46h 重复一次；缓解 后可改为口服。吸入性皮质激素不适用于重症患者。（6）补液及纠正酸碱失衡：不能经口摄入时，静脉补液 25003000ml/24h，足够纠正脱水，无脱水者一般情况下 1500ml 生理盐水可维持水化，过多液体反会增加肺水肿的危险 性。pH7.2 时需要补碱，可补小剂量 5%碳酸氢钠(4060ml)， 切忌矫枉过正。（7）伴感染者使用抗生素。34（8）严重呼吸衰竭时需机械通气治疗。第十节第十节 弥散性血管内凝血弥散性血管内凝血【 病史采集病史采集 】1有无易引起弥散性血管内凝血(DIC)的基础疾病，尤其 是感染、组织创伤、手术、产科意外和肿瘤；2有无外伤或手术后出血情况；3有无使用抗凝药物，入院前肝素使用情况，血液制品使 用情况。【 体格检查体格检查 】1全身检查：体温、脉博、呼吸、血压、神志以及与心、 肺、肝、肾、脑相关体征；2专科检查：（1）多发性出血倾向，尤其注意有无注射部位和切口的渗 血及皮肤大片瘀斑；（2）多发性微血管栓塞的体征(皮肤、皮下、粘膜栓塞坏死 和早期出现的肾、肺、脑等脏器功能不全)。【 实验室检查实验室检查 】1血、尿、粪常规，肝肾功能，血电解质；2诊断 DIC 应送检的项目包括血小板计数、血浆纤维蛋白 原、凝血酶原时间(PT)、凝血酶时间(TT)、活化的部分凝血活酶 时间(A

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