中医内科学》教案

1、中医内科学教案疟疾 概念感受疟邪正邪交争 寒战壮热、头痛、汗出、休作有时多发夏秋季 历代认识殷商甲骨文“ 疟” 字记载素问对病因病机、症状、针灸治法神农本草经常山治虐金匮要略蜀漆治疟、补充“ 疟母 ” 白虎加桂枝汤治温疟、鳖甲煎丸治疟母肘后备急方“ 瘴疟 ” 最先青蒿治疟 历代认识诸病源侯论“ 间日疟 ” “ 劳疟 ”千金要方马鞭草治疟三因极病证方论“ 疫疟 ” 特点脉因证治传染概念证治准绳易感性、免疫力及南北地域的差异。景岳全书感受疟邪现代医学范围疟疾 证候特征症状：寒战壮热、头痛、汗出、休作有时典型发作过程，通常持续58小时左右发作特点：周期性及间歇性，多数间歇一日后，再次类似发作季节：多发于夏秋季 分类因正气的盛衰、寒热的偏胜、感邪的轻重、病程的久暂正疟通常情况下疟疾温疟素阳盛，临床以阳热偏盛为主，表现寒少热多者。寒疟素阳虚，临床以阳虚寒盛为主，表现寒多热少者。瘴疟南方地区，由瘴毒疟邪引起，致阴阳极度偏盛，寒热偏颇，心神蒙蔽、 神昏谵语者。劳疟疟病日久，疟邪久留，使气血耗伤，正气不足，每遇劳累即发病。疟母疟病日久，气机郁滞，血脉瘀滞，津凝成痰，气滞血瘀痰凝结于胁下。 病因病机先寒

2、后热、寒热相当正疟阳热偏盛、寒少热多温疟阳虚寒盛、寒多热少寒疟寒热偏颇、神昏谵语瘴疟 传染流行、病及一方疫疟 诊断要点典型症状：寒战、发热、出汗周期性发作，间歇期症状消失，形如常人。居住或近期到过疟疾流行地区，在夏秋季节发病。实验室检查：血涂片找疟原虫 鉴别诊断其他寒热往来表现的疾病发作定时否有无季节性、地区性特点有无其它各病证的症状存在 辨证论治辨证要点辨瘴疟与一般疟疾辨寒热辨正气 瘴疟与一般疟疾鉴别 疟疾与其他病证的鉴别 治疗原则祛邪截疟和解表里清热保津温阳达邪清心开窍化浊开窍 补益气血 临床分型正疟寒战壮热、休作有时、头痛面赤、口渴引饮、遍身汗出、热退身凉，舌红 苔薄白或黄腻，脉弦。温疟寒少热多、汗出不畅、头痛、骨节酸痛、口渴引饮、尿赤便秘、舌红苔黄， 脉弦数。寒疟寒多热少、口不渴、胸脘痞闷、神疲体倦、舌苔白腻，脉弦。热瘴寒微热甚、或壮热不寒、头痛、肢体烦疼、面红目赤、胸闷呕吐、烦渴饮 冷、大便秘结、小便热赤，甚至神昏谵语。舌红绛，苔黄腻或垢黑，脉洪数或弦数。冷瘴寒甚热微，或但寒不热，或呕吐腹泻，甚则神昏不语、苔白厚腻，脉弦。劳疟倦怠乏力、短气懒言、食少、面色萎黄、形体消瘦、遇劳

3、则复发疟疾、寒 热时作、舌质淡、脉细无力。疟母久疟不愈，胁下结块，触之有形，按之压痛、或胁肋胀痛、舌紫暗、有瘀 斑，脉细涩 分型证治 治法方药正疟祛邪截疟、和解表里柴胡截疟饮温疟清热解表、和解祛邪白虎加桂枝汤寒疟和解表里、温阳达邪柴胡桂枝干姜汤热瘴解毒除瘴、清热保津青蒿素合清瘴汤 冷瘴解毒除瘴、芳化湿浊青蒿素合不换金正气散劳疟益气养血、扶正祛邪何人饮疟母软坚散结、祛瘀化痰鳖甲煎丸 转归预后一般疟疾预后良好劳疟易反复发作，病情缠绵。疟母治疗时间较长 瘴疟预后差，易死亡。 预防调摄防止感受疟邪，尤其夏秋季节。消灭蚊虫，避免叮咬。疟疾发作后注意擦干汗液。营养饮食，避免过劳。 病例讨论刘某某、男、63岁、干部。主诉：发作性发热2年多，两年来，每隔37天左右 即发高烧一次，每次发烧约持续34天，渐渐自行缓解退烧，在发烧期间曾使用 过多种药物，均不能改变其发烧规律，偶尔也有发烧几小时而自退或隔约20 天发 烧一次，但较少，总以每隔一周左右即发作一次为最多。发热之前先发冷，有时 呕吐。曾用多种抗菌素、退热剂及中药治疗，未能制止发作。多种化验检查、超 声波、胃镜、胆囊造影等检查，均未能确诊。现有发热，

4、感右胁及胆囊区堵满不适，恶心、口苦、口渴，纳差、鼻塞、咳嗽、 可出较多的黄白粘痰，腰酸乏力，精神不振。望闻切诊：瘦弱、重病容、面色不华、舌苔薄而微黄；语声低微、呼吸有时气短、 时有咳嗽、咳声清亮；左手脉沉细，右手脉弦细。 辨证论治疟疾病机：表里不和、营卫失调、病久内热病位：邪在少阳半表半里治法：和解少阳，清热达邪 柴胡 25 黄芩 12 党参 15 炙甘草 3 生石膏 30（先煎） 、赤白芍各 12 桂枝 6 生姜 3 大枣 4个陈皮 9 茯苓 12 牛膝 9 方义主药柴胡和解少阳半表半里之邪热。 辅药黄芩清泻少阳火热生石膏清泄气分泄热 佐药桂枝解肌大表、调和营卫而助邪外出。扶正党参、炙甘草、大枣甘缓和中，补益正气使药赤白芍、陈皮、茯苓、生姜、牛膝肺病证 概念 1.外感或内伤等因素影响下, 造成肺脏功能失调和病理变化的一类病证. 2.多以气机升降失常为主3.常见病证：咳嗽、哮病、喘证、肺胀、肺痈、肺痨、肺癌 4.常见证候 常见证侯 1.肺气亏虚肺气不足卫气不固一般气虚证补益肺气 2.阴津亏耗阴虚内热耗灼肺津一般阴虚证清肺润燥或滋阴润肺 3.寒邪犯肺寒邪束肺、肺气失宣风寒表证a)宣肺散寒

5、或温化痰饮 4.邪热乘肺邪热犯肺，肺失清肃风热表证 a)疏风清热或清肺化痰 5.痰浊阻肺兼痰湿和饮邪伏肺证 a)燥湿化痰或泻肺逐饮 肺与其他脏腑的关系肝、脾、肾肺虚及脾：纳呆便塘、胸闷少气、咳嗽痰多、倦怠肢软乏力、甚则面浮肢肿、 苔白、脉濡弱。肺肾阴虚：咳嗽夜剧、痰少、或痰中带血、咽干口燥、腰膝酸软，动则气促， 骨蒸潮热、盗汗颧红、遗精、或月经不调、舌红少苔、脉细数。肝火犯肺：胸胁作痛、头晕目赤、烦热口苦、咳嗽阵作，甚则咯血，舌红苔薄 黄、脉弦数。治疗要点 1.肺主气 , 实证宜辛苦 , 虚证宜酸收 . 2.肺为娇脏 , 清虚而处高处, 选方多宜轻清 . 3.直接治肺法宣、肃、清、泻、敛、温、润、补4.间接治肺法肝、脾、肾、大肠 调摄护理1.注意气候变化 2.注意饮食习惯3.戒烟酒 4.哮病避免刺激性气体、灰尘花粉，忌海鲜。 5.咯血避免精神紧张。 6.加强锻炼、增强体质。 咳嗽 概念1.病因六淫外邪侵袭肺系 a)脏腑功能失调，内伤于肺 2.病机肺气不清，失于宣肃 3.咳嗽咯痰为主要表现 4.有声无痰为咳、有痰无声为嗽 历代认识1.内经对成因、症状、证侯分类、病理转归及治疗有较系统的论

6、述。2.隋代诸病源候论十咳 3.明代张景岳分外感、内伤咳嗽 病因病机 1.外感六淫之邪，侵袭肺系，肺失宣降，因而发生咳嗽。 2.内伤肺脏虚弱，或他脏有病累及于肺，引起咳嗽。?脾虚生痰，上渍于肺，壅塞肺气，影响气机出入，若嗜酒及食辛辣燥热之品，亦 易生火化痰迫肺为咳。?肝火犯肺，灼伤肺阴，肺失肃降。 ?肾气虚衰，肾阴下亏不能上滋肺金或虚火上炎灼伤肺阴?肾阳不振，气化不利，以致水液停积，上逆于肺 ?肺脏本虚，阴伤气耗，肺失肃降，肺气上逆。病位在肺，与肝脾肾有关病机多表现为虚实、寒热的转化证候特征主症：咳嗽咯痰（时间、节律、性质、声音、加重因素、伴随症状、痰量、痰的 色质味）各类证候表现（外感、内伤） ?风寒 ?风热 ?风燥 ?痰热 ?痰湿 ?肝气犯肺 ?肺阴亏耗 诊断要点 1.症状：咳嗽为主 2.分清外感、内伤 3.体征：听诊可闻及两肺野呼吸音增粗，或伴有干湿性罗音。4.检查：急性期周围白细胞总数和中性粒细胞增高。 5.X线胸片正常或肺纹理增粗。 外感与内伤咳嗽鉴别咳嗽证与其他病证鉴别 1.哮病 2.喘证 3.肺胀 4.肺痨 5.肺癌 辨证论治辨证要点 1.辨外感、内伤 2.辨虚实 3.辨

7、标本缓急辨证论治外感咳嗽 ?风寒袭肺咽痒、咳声重，气急、咯痰稀薄色白，常伴鼻塞、流清涕、头痛、肢 体酸楚、恶寒发热、无汗等，舌苔薄白，脉浮或浮紧。 ?风热犯肺咳声剧烈频繁，气促或咳声发哑，咽痛，咯痰粘稠，咳时汗出，常伴 鼻流黄涕、口渴、头痛、肢楚、恶风、身热等，舌苔薄黄，脉浮数或浮滑。 ?风燥伤肺喉痒干咳，连声作呛， 咽痛、 咽干， 唇鼻干燥， 无痰或少痰粘连成丝， 难咯，口干，初期伴有鼻塞、头痛、微汗、身热等，舌红干而少津，苔薄黄，脉浮数或小数。内伤咳嗽 痰湿蕴肺咳嗽反复发作，咳声重浊，胸闷气憋、尤以晨起咳甚，痰多，痰粘腻或稠厚成块，色白或带灰色，痰出憋减咳缓，常伴体倦、脘痞、食少、便溏，舌苔 白腻，脉浮滑。 ?痰热郁肺咳嗽声息粗促、或喉中有痰声、痰多粘稠、难咯，或有热腥味，胸胁 胀痛，咳时引铜，面赤、身热、口干欲饮、舌红苔黄腻，脉弦数。 ?肝火犯肺上气咳逆阵作，咳时， 面赤， 咽干， 口苦， 常感痰滞咽喉而咳之不出， 胸胁胀痛，咳时引痛，症状可随情志而波动，舌红苔薄黄少津，脉弦数。 ?肺阴亏耗干咳，咳声短促，或痰中带血丝，低热，午后颧红，盗汗口干、舌质 红少苔，脉细数。 治疗原则

8、1.分清外感、内伤2.分清虚实、主次 3.注意整体治疗（治肝、脾、肾） 4.外感忌敛涩留邪，当因势利导 5.内伤防宣散伤正，重调护正气6.不能单存见咳止咳 分型证治治法方药 1.风寒袭肺疏风散寒、宣肺止咳三拗汤合止嗽散加减 2.风热犯肺疏风清热、肃肺止咳桑菊饮加减 3.风燥伤肺疏风清肺、润燥止咳桑杏汤加减 4.痰湿蕴肺燥湿化痰，理气止咳二陈汤合三子养亲汤加减 5.痰热郁肺清热肃肺、豁痰止咳清金化痰汤加减 6.肝火犯肺清肝泻肺、化痰止咳黛蛤散合黄芩泻白散加减 7.肺阴亏耗滋阴润肺、化痰止咳沙参麦冬汤转归预后 1.与身体素质、正气强弱、病位深浅、病情轻重、诊治是否得当有关。 2.外感迁延、误治、反复易转为内伤。 3.病久咳喘并作，最终导致心肺脾肾诸脏皆虚。4.痰浊、水饮、气滞、痰血互结而成肺胀。 预防与调摄 1.提高机体卫外功能2.及时诊治感冒 3.必要时服用玉屏风散 病例分析韩某某、 3日前并发高热，下午体温仍高于38度，咳嗽咳痰不易出，胸胁震痛， 口渴喜饮，小便黄，食欲不振，寐差，舌苔微黄，脉浮数。病机、病位、病性、治法、方药风热咳嗽疏表清热宣肺鲜芦根 18 炙白前 5 炒香豉 10

9、鲜茅根 18 炙前胡 5 炒山栀 6 桑白皮 5 苦杏仁 6 炒芥穗 5 冬桑叶 6 苦桔梗 5 酒条芩10 冬瓜子 18 炙甘草 3 病例分析陈某某，女 72岁，反复胸闷痛、心悸、气促5年，再发伴咳嗽咯痰4天， 4天前因 受凉后出现上症，咳声重浊，咯痰量多，白色泡沫样，易咯出，自汗、气促，动则加剧，夜间无法平卧，坐起后有所缓解，胸闷痛，纳差，腹胀，肢肿，尿少。 查体：血压 16590mmHg ，面色白，颈静脉充盈，双肺底闻及少量细湿性罗音， 心界向左下扩大，心率92次分，律齐，无杂音。腹部（），双下肢轻度凹陷 性浮肿。 舌暗红边有瘀斑，苔黄而浊腻， 脉弦数。 心电图示左室肥厚，心肌缺血。病机、病位、表里、病性、治法、方药哮病 概念1.病因：宿痰伏肺、遇诱因或感邪引触 2.病机：痰阻气道、肺失宣降、气道挛急 3.症状：发作性的痰鸣气喘 （发作时喉中痰鸣有声、呼吸急促困难、甚则喘息不得卧为主。） 历代认识 1.内经“喘鸣”、“齁齃”2.金匮要略“上气”典型症状、治法方药、归属于“伏饮” 3.诸病源候论“呷嗽” 4.元代朱丹溪首次命名“哮喘”病机专主于痰 5.明代虞摶明确区别哮与喘 现代医学范围 1.支气管哮喘 2.喘支性支气管炎3.其他急性肺部过敏性疾患引起的哮喘 病因病机 1.外邪侵袭 2.饮食不当3.体虚病后病理因素以“痰”为主诱因常为：气候突变、饮食不节、情志失调、劳累过度 证候特征 1.发作时典型症状 2.发作性，以傍晚、夜间或清晨最常见。3.先兆症状4.发作可持续数分钟、几小时、或更长。 5.哮病缓解期多表现为肺、脾、肾虚的症状。 诊断要点 1.典型症状：发作时喉中哮鸣有声，呼吸困难，甚至张口抬肩，不能平卧，或口 唇紫绀。 2.发作特点：呈反复发作性，常因气候突变、饮食不当，情志失调，劳累等因素 诱发。发作前多有鼻痒、喷嚏、咳嗽胸闷等先兆。3.病史：过敏史或家族史。 4.体征：两肺可闻及哮鸣音或伴有湿罗音。 5.检查：

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