上海商业银行旅游保险计划投保书

1、 上海商業銀行旅遊保險計劃投保書上海商業銀行旅遊保險計劃投保書 投保人資料及行程細節投保人資料及行程細節 ( 請用英文正楷填寫請用英文正楷填寫 ) 投保人姓名: (英) (中) 身份証或護照號碼: _ 職員號碼 (如屬本行職員): _ 通訊地址 : _ 電話(日): 手電: 傳真: 電郵 : _ 旅遊日期: 由 _ 至 _ 旅遊日數: _ 包 括 首 尾 兩 天 旅遊地點: _ (日) (月) (年) (日) (月) (年) 受保人受保人 (請用英文正楷填寫請用英文正楷填寫) 性別性別 關係關係 年齡年齡 75身份証或身份証或 護照號碼護照號碼 投保計劃投保計劃(請請 ) 金 銀 銅 保費保費(港幣港幣) 1. 投保人 自己 ? ? ?同上 2. ? ? ? 3. ? ? ? 4. ? ? ? 5. ? ? ? 6. ? ? ? 註：如受保人數超過6名或1個家庭，請聯絡我們。 保費總額 (最低保費為HK$50.00) 單次旅遊保險計劃單次旅遊保險計劃 (保障期長達180天) 個人 家庭 全年多次旅遊保險計劃全年多次旅遊保險計劃 (全年不限次數旅遊，每次旅遊保障期長達90天) 職業及職位

2、: 提議保險計劃生效日期 _日 / _ 月 /_年 受保人是否有任何身體殘障或缺陷或正接受醫藥治療或正感染任何疾病？ 否 是 過去兩年內，受保人曾否因本計劃提到的各類風險而導致意外或損傷？ 否 是 若是請詳細列明：_ 聲明聲明 本人/吾等現依據 寶豐保險(香港)有限公司簡稱貴公司之旅遊保險單內之條款及細則投保該項保險。本人/吾等謹此聲明在本投保書內所填報的資料及陳 述，均屬正確無誤及詳盡，並同意以此投保書作為本人/吾等與貴公司訂立保險合約之依據。本人/ 吾等聲明所有受保人並無違背醫生勸告而作出外遊，亦非為 尋求醫藥治療為目的。本人/ 吾等明白所有貴公司收取或持有的個人資料，不論以任何方式獲取，均可供貴公司或向在香港境內或境外任何人或機構披露作以下 用途：(1)評核此項申請或提供有關服務，(2)辦理網上繳款或信用卡付款，(3) 提供貴公司及關連機構的推廣資料，(4)處理保險的索償或有關之分析。任何關於 個人資料查閱或更改之要求，可向貴公司之個人資料私隱主任提出。 日期: _ 簽署: _ 保費支付方法與授權書保費支付方法與授權書 繳付保費(港幣) : _ ? 現金直接轉賬至上海商業銀行賬戶

3、號碼上海商業銀行賬戶號碼 1757026（請將入賬紙連同投保書交回保險部（請將入賬紙連同投保書交回保險部 ） ? 支票抬頭請寫“上海商業銀行有限公司上海商業銀行有限公司” ? 直接扣帳 請由本人/本公司於上海商業銀行下述之帳戶扣除保險費 _ _ 帳戶號碼 簽署及公司蓋章(如有) ? 信用卡 授權 寶豐保險寶豐保險(香港香港)有限公司有限公司從本人信用卡戶口內支取保費。 ? VISA ? Master 持卡人姓名:_ 與投保人關係:_ 持卡人身份証號碼:_( ) 信用卡號碼:_-_-_-_ 有效期至 :_ /_ 持卡人簽署:_ 只供內部使用: 經辦職員編號: WEB 所屬行處: i-Banking中心 BL: Y/N PEP: Y/N NCCT: Y/N i-Bankingi-Banking 中心/ 中心/ i-Banking Centrei-Banking Centre 香港西環上海商業銀行大廈吉席街四十七號十七樓 電話 : 2818 0282 (選擇語言後請按香港西環上海商業銀行大廈吉席街四十七號十七樓 電話 : 2818 0282 (選擇語言後請按”8 8”字/字/Please p

4、ress Please press “8 8” after selecting language) 17/F., 47 Catchick Street, Kennedy Town, Hong Kongafter selecting language) 17/F., 47 Catchick Street, Kennedy Town, Hong Kong 傳真 : 2904 9052 傳真 : 2904 9052 保障範圍一覽表保障範圍一覽表 保障範圍 每名受保人最高保障額 (港幣保障範圍 每名受保人最高保障額 (港幣元) 元) 金計劃 銀計劃 銅計劃 金計劃 銀計劃 銅計劃 1. 醫療保障 a. 醫療費用包括覆診費用 b. 海外住院現金津貼 800,000 每日250及 最高至3,000 500,000 每日250及 最高至 1,500 200,000 每日250及 最高至1,000 2. 全球緊急支援保障 a. 代付入院保證金 b. 緊急醫療運送 c. 遺體運返原居地 d. 近親探望 e. 額外酒店住宿開支 f. 同行兒童護送及看護費用 g. 緊急醫療藥物及醫療器材運送費用 h. 其它

5、諮詢及轉介服務 40,000 實銷費用及不設上限 實銷費用及不設上限 一張來回經濟客位機票 每日 1,950 及最高至 7,800 一張單程經濟客位機票最高至 30,000 10,000 免費 3. 人身意外保障 於公共交通工具上因意外導致死亡或在劫 案中死亡 燒傷保障 入息保障 (最長至12個星期) 1,000,000 1,500,000 200,000 每星期1,000 500,000 750,000 200,000 每星期1,000 250,000 375,000 200,000 每星期1,000 4. 身故恩恤金保障 緊急啟程費用 10,000 10,000 10,000 一張來回經濟客位機票及實際酒店住宿費用高達30,000 5. 行李保障(包括高爾夫球用具及手提電腦) 20,000 10,000 5,000 6. 現金保障 3,000 2,000 1,000 7 信用卡保障 30,000 15,000 5,000 8. 旅行證件或機票遺失保障 3,000 2,000 1,000 9. 離港期間家居財物盜竊保障 100,000 80,000 50,000 10. 個人責任保障

6、 2,500,000 2,500,000 2,500,000 11. 行程延誤或更改行程保障 a. 行程延誤保障 b. 因行程延誤的額外酒店住宿費用 c. 因行程延誤而更改行程保障 1,500 2,000 10,000 1,500 2,000 7,500 1,500 2,000 5,000 12. 行李延誤及緊急購物保障 1,500 1,000 500 13. 取消行程保障 30,000 20,000 10,000 14. 縮短行程保障 30,000 20,000 10,000 備註：以上各項保障資料僅供參考；有關此保障計劃的詳細內容及細則，請參閱保單。 注意事項：注意事項： 1. 年齡限制 ? 75歲以上人士投保單次旅遊保險計劃需另行報價。 ? 17歲以下人士如單獨旅遊，只可購買銀或銅計劃。 ? 全年多次旅遊保險計劃的承保年齡可達70歲，續保可達75歲。 2. 保障期限 ? 單次旅遊保險計劃：180日。 ? 全年多次旅遊保險計劃：90日（每次旅遊計）。 ? 單次旅遊保險計劃：保障於受保人抵達目的地7天後終止。 3. 賠償限額 ? 如選擇家庭保障，總賠償額以不超過每項保障3倍為限。 ? 65歲以上及17歲以下之受保人，其人意外保障的最高賠償額為保額的50%，並不會享有於公共交通工具上或劫案中無辜死亡的額 外50%保障。 4. 自負額 ? 入息保障將按每星期賠償，首3天不獲賠償。凡非受僱、退休或自僱人士將不獲

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