泌尿系统病例教学分析

1、教学条件教学条件泌尿系统病例讨论泌尿系统病例讨论病例 1 尿频、尿急、尿痛 病例 2 肉眼血尿、水肿、乏力 病例 3 水肿、蛋白尿 病例 4 恶心、呕吐、尿少 病例 5 发热、皮疹、少尿 病例 6 腰痛、血尿、蛋白尿 病例 7 皮疹、水肿、少尿 病例 8 浮肿、蛋白尿、少尿 病例 9 水肿、蛋白尿、夜尿增多 病例 10 水肿 病例 1 尿频、尿急、尿痛 张，女性，26 岁。 主诉反复性尿频、尿急、尿痛 1 个月。 现病史 1 个月前无明显诱因出现尿频、尿急、 尿痛，伴耻骨弓上不适，无发热、腰痛、肉 眼血尿，于当地医院就诊，化验尿白细胞高， 镜下血尿，诊为“尿路感染”，服用抗菌素（氧 氟沙星，0.4g/d）5 天后上述症状好转。5 天前患者不明原因再次出现尿频、排尿不适。 为系统治疗入我院。病程中无浮肿及少尿。 既往史无结核病史及结核接触史，无药物过 敏史。 体格检查 Bp 120/70mmHg。眼睑无水肿。咽 部无红肿。双肺呼吸音清，心率 62 次/分、 肾区无叩击痛，脊肋角及输尿管点压痛（-）， 双下肢无水肿。 辅助检查尿常规:尿蛋白-，尿潜血 2+，WBC 3040 个/HP，细菌

2、计数 167 个/HP；血常 规及便常规正常。 问题 1 该病例有哪些临床特点？ 解说临床特点：新婚女性，急性起病； 反复出现明显尿路刺激症状及耻骨弓不适； 查体无明显体征，肾区叩痛（-）；化验 有白细胞及细菌尿，尿潜血（2+），尿蛋白 （-）。 问题 2 为明确诊断应追问哪些病史？做哪些 辅助检查？ 解说应追问的病史：有无全身感染症：乏 力、发热、头痛、食欲不振等；有无排尿 不畅，血色尿块；有无肾结石病史。为明确诊断，应做以下检查：清洁中段尿培 养及药敏试验、肾功能、双肾彩超等。结果 如下：清洁中段尿培养大肠埃希菌落计数 105/m；双肾彩超：大小正常。 问题 3 下尿路感染的诊断标准是什么？ 解说新鲜清洁中段尿细菌定量培养菌落数 105/m；清洁离心中段尿沉渣白细胞5 个 /HP，且涂片找到细菌者；膀胱穿刺尿培养 阳性。必须符合上列指标之一者，方能确诊。问题 4 本病需与哪些疾病相鉴别？ 解说 急性肾盂肾炎 急性肾盂肾炎病人表现为明显的膀胱刺激症 状，白细胞尿、脓尿、腰痛、上腹部疼痛， 肋脊角、上输尿管压痛，肾区叩痛和压痛， 并伴有全身感染症状：寒战、发热、头痛、 恶心、呕吐，食欲

3、不振等，故有些急性肾盂 肾炎患者的临床表现与膀胱炎相似，而且两 者的临床症状多有重叠，故仅凭临床表现难 以鉴别，需进一步做定位检查确定诊断。 临床上鉴别诊断要点：a.除有尿频、尿急、尿痛及排尿不适外，有明 确的腰痛和/或下腹部痛，脊肋角及输尿管点 压痛，肾区压痛和叩痛者多为肾盂肾炎。 b.有全身感染症状，如寒战、发热(体温38)、头痛、恶心、呕吐、食欲不振等症状 者多为肾盂肾炎。 c.有多次尿路感染史及复杂性尿路感染者多为 肾盂肾炎。 d.肾盂肾炎的致病菌常为变形杆菌等少见致病 菌。 e.经治疗后症状已消失，但在停药后又复发者， 或单剂或短疗程治疗失败者多为肾盂肾炎。 f.经治疗后仍留有肾功能不全表现，能排除其 他原因所致者；或 X 线肾盂造影有异常改变 者为肾盂肾炎。 实验室鉴别诊断要点： a.尿常规检查除有脓细胞、红细胞外常常伴有 少量蛋白尿(微量-+)及白细胞管型者多为肾盂 肾炎。 b.伴有血白细胞计数升高，血沉增快者多为肾 盂肾炎。 c.输尿管导管法及膀胱冲洗后尿培养结果阳性者多为肾盂肾炎；阴性者多为膀胱炎。 d.尿中抗体包裹细菌阳性者多为肾盂肾炎;阴 性者多为膀胱炎。 e.血

4、清抗体滴定度高者多为肾盂肾炎。 泌尿系结核 结核性膀胱炎以显著的尿路刺激症状为主要 表现，常伴有显著的血尿及全身结核病的其 他表现。尿培养可检出结核菌，而普通细菌 培养阴性，尿沉渣可检出结核杆菌，泌尿系 影像学检查可发现结核的证据。但应注意泌 尿系结核常并发继发性非特异性膀胱炎。因 此，若病人经积极正规的抗菌治疗后尿道刺 激症状仍无改善，应高度怀疑本病的存在。 膀胱肿瘤、肾肿瘤 a.多发生于老年人，常为无痛性、间歇性血尿。b.多无明显不适，少数有轻度膀胱刺激症状， 伴有或不伴有腰痛。 c.尿常规检查，以红细胞为主；尿细菌培养阴 性；尿瘤细胞检查阳性。 d.行 B 超、CT 检查可明确诊断。 尿道综合征(acute urethral syndrome)又称无菌性尿频、排尿困难综合征 a.女性患者多见，约占 50%。 b.病因不明，可能与尿路局部损伤、刺激或过 敏(如性交损伤、外用避孕药或工具、洗浴液、 除臭喷雾剂的应用)有关；亦有人认为可能是 尿路动力学功能异常，特别是逼尿肌和括约 肌的共济失调；还有人认为是下尿路的非感 染疾病(如尿道憩室、异物、尿道口肉阜等)所 致，或由尿道腺体慢性炎

5、症、妇科慢性炎症 和慢性结肠炎所致。大部分患者是由焦虑性 神经官能症引起。 c.有尿频、尿急、尿痛或排尿不适、膀胱区疼 痛；患者常有尿频、排尿困难症状，但无发 热、白细胞增高等全身症状。 d.无脓尿及细菌尿。尿中白、红细胞数增加不 明显 530mol/L;b.血钾6.5mmol/L;c.水中毒;d.心 衰时,应及早开始血液透析,为免疫抑制治疗创 造条件。若肾小球滤过功能已不能恢复,则应 长期透析治疗。也可择期选择肾移植,但 RPGN I 型一般在血清中抗 GBM 抗体转阴后, 透析半年方能进行肾移植,以免移植肾被抗 GBM 抗体破坏。 案例短评本案例意在让学生熟练掌握急进性 肾小球肾炎的临床表现、免疫病理分型及诊 断，以及治疗，特别要掌握急进性肾小球肾 炎早期的临床及病理诊断和强化治疗的重要 性。 （邹洪斌）病例 7 皮疹、水肿、少尿谢，女性，21 岁。 主诉发现双下肢皮疹 1 个月，少尿 10 天。现病史 1 个月前于感冒后自服“速效感冒胶囊”， 次日，出现双下肢皮肤针尖大小出血点，伴 颜面部浮肿，尿频、血尿、腰痛及下腹部疼 痛，随即到当地某卫生所就诊，尿常规检查 发现尿蛋白 2+，

6、红细胞 1015/HP，白细胞 35/HP，诊断为“急性肾盂肾炎”，给以“青霉 素”400 万 U 静脉点滴，治疗 7 天后皮疹消失， 但其他症状无明显缓解。改用“庆大霉素”40 万 U 静脉点滴，患者的下腹疼痛有所缓解， 但其他症状体征仍存在，并逐渐出现四肢关 节疼痛及尿量减少，每日约 100ml，加用速 尿等利尿剂后尿量无明显增多，拟诊为“急性 肾功能衰竭”转入当地市医院。入院后，患者 出现少量咯血、烦躁不安、谑妄、四肢抽搐 及无尿等表现，测血压为 180/130mmHg，诊 断为“肺出血-肾炎综合征、恶性高血压”，立 即予以“压宁定”静脉点滴及“立止血”静脉注射， 病情有所好转，因怀疑患者为“抗肾小球基底 膜肾病”而转院拟行肾穿刺活组织检查以证实 诊断。 既往史健康。 体格检查 Bp 160/110mmHg，神志清楚，浅表淋巴结未触及肿大。心、肺听诊未见异常。 腹平软，无压痛及反跳痛。双下肢可见轻度 指凹性水肿。双下肢伸侧、双足背及双踝部 可见散在的针尖大小出血点。 辅助检查血常规 Hb 108g/L，WBC 11.0109/L，PLT 125109/L；尿常规 Pro 3+,R

7、BC 1015/HP；血生化 BUN 27.5mmol/L，Scr 540mol/L，CO2CP 16.0mmol/L。抗 GBM 抗体阴性。 入院诊断为“过敏性紫癜性肾炎”，入院后第二 天即行肾穿刺活检术，病理诊断为“新月体性 肾炎”(细胞性新月体)。即给予甲基强的松龙 冲击治疗、环磷酰胺冲击治疗以及尿激酶静 脉点滴治疗，治疗一个疗程后，患者的病情 明显缓解，即咯血停止、皮肤出血点消失， 尿量逐渐恢复至正常。经过综合治疗 1 月余， 患者病情明显好转出院休养。 问题 1 本病例误诊的原因，以及从这个病历 中得到的教训是什么？ 解说 误诊原因： 该例患者没有长时间存在的典型性皮肤紫癜，而是表现为一过性及不易发现的针尖样 皮疹，使医师及患者均未注意到此表现而导 致误诊。一般而言，多数过敏性紫癜的患者 均具有十分典型的皮疹，但是也有不少患者 的皮疹为一过性，不易被发觉。然而一过性 的皮疹也通常表现为反复出现或分批出现， 因此只要临床医师认真询问病史，能够从其 他症状中怀疑有过敏性紫癜时，就有可能注 意观察到这些容易被忽视的小皮疹。 表现为急进性肾炎综合征的过敏性紫癜性 肾炎在临床上不多见，

8、容易被误诊为其他因 素所引起的急性肾功能衰竭。本例患者在其 发病过程中使用了具有明显肾毒性的庆大霉 素，也是促进患者出现肾功能不全的因素之 一。出现急进性肾炎综合征的紫癜性肾炎通 常其肾脏病理改变为“新月体性肾炎”，早期治 疗常可以使病情发生逆转。因此，此类患者 如发生误诊，就可能耽误治疗，使病情进一 步恶化。 过敏性紫癜性肾炎也可以出现咯血现象， 这是由于肺部毛细血管因紫癜改变引起肺出 血而出现的症状。如果没有注意到有皮肤紫癜的出现，常常容易与引起“肺出血肾炎综合 征”的其他疾病混淆，从而引起误诊。 教训：尽管表现为急进性肾炎综合征的过敏 性紫癜性肾炎比较少见，加上该患者的皮肤 紫癜表现不明显，但本例患者的误诊仍有不 少因素是由于医师的主观原因引起的。 患者最初被误诊为“急性肾盂肾炎”主要是由 于接诊医师对“急性肾盂肾炎”及泌尿系感染的 认识不足以及临床诊断的思维错误。通常情 况下，急性肾盂肾炎的起病较为急骤，表现 有发热、腰痛、恶心、呕吐、尿频、尿急及 尿痛，体格检查常发现有病变肾区的叩击痛， 尿液检查可以发现较多的白细胞或脓细胞， 尿液培养可见有细菌的生长。本例患者在临 床上没有

9、明显的发热，也没有明显的尿路刺 激症状，因此诊断“急性肾盂肾炎”的依据并不 充分。尽管并非每例患者都有典型的表现， 但对非典型的患者则必须进行认真的分析研 究，在排除了其他疾病之后，方可进行诊断。 而接诊医师在诊断前并没有对患者进行认真 的检查，如体格检查、实验室检查等来排除 或证实“急性肾盂肾炎”的诊断，而是直接按照此诊断进行抗菌治疗，从而导致误诊。 体格检查及询问病史不认真。患者在本院 查体时，经治医师发现有皮疹才及时考虑到 患者可能为“紫癜性肾炎”。但据患者及家属反 映，当地医院医师根本未进行认真的查体， 也没有详细地询问患者的病史，只是根据患 者提供的“浮肿、尿频、血尿、腰痛”等病史及 尿液的化验检查直接进行了“急性肾盂肾炎”诊 断及治疗。如果接诊医师认真进行了体格检 查，也许有可能发现细小的出血性皮疹，那 么，患者就不可能出现长时间的误诊。 问题 2 过敏性紫癜性肾炎的病因及病理生理 是什么？ 解说过敏性紫癜(Henoch-Schonlein purpura) 是一种以变态反应所致的广泛性毛细血管炎 为主要病理基础的全身性疾病。皮肤、关节、 胃肠道及肾脏是本病的主要受累器官。过敏 性紫癫肾脏损害的发生率一般在 20%60%，但也有的报告高达 90%以上。 本病好发于 515 岁的儿童,成年患者少见。 约有 85%以上的患者在 20 岁以前发病，但 2 岁以下的小儿及老年人少见，男女之间的发病率无明显差异。通常四季均有发病，但以 冬、春季多发。 过敏性紫癜的病因尚不能确定，主要考虑与 感染和变态反应有关。 感染大约 1/3 的患者在发病前有感染发生， 最常见的是上呼吸道感染，也有金黄色葡萄 球菌、肺炎球菌、结核杆菌、水痘病毒、麻 疹病毒、流感病毒、衣原体或寄生虫感染的 报告。 变态反应约有 1/4 的患者发病前有药物(如 抗生素、磺胺、异烟肼、水杨酸、奎宁等)过 敏、食物(如鱼、虾、蟹、蛋、牛奶等异性蛋 白质)过敏、花粉吸入过敏，多聚 IgA 其在肾 脏、皮肤及肠系膜中的沉积率明显高于其他 器官。病理生理为体内形成的免疫复合物可 通过激活补体，招引白细胞集聚并吞噬免疫 复合物，释放溶菌酶，从而损伤血管壁引起 小血管发生广泛的毛细血管炎及坏死性小血 管炎，造成血管壁

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