神经内科疾病诊疗常规-协和医院
41页1、神经内科诊疗常规 2009年 01月 01日神经内科门诊诊疗常规 初诊 各项目要填写:门诊号,科室,日期 1、详细询问病情、疾病史、家族史,并详细记录。 2、体检:血压和内科系统必要体检,神经系统体检,并详细记录,要求条理清 楚,重点突出。对于病情复杂难以诊断患者及时请教上级医生(主治医生以上医 生必须给予指导) ,并做相应的辅助检查。对于病情较重的患者要交代病情,需 要留诊观察时应与急诊室医生联系。 3、诊断:将明确诊断写在右下部,待诊的患者应有初步印象。 4、处方:针对性要强,用药要简单,无关的药不开。 复诊 3、3- 询问病情变化,服药后有无不良反应,并做记录。 2、将有关辅助检查报告单粘在病历上,并记载在病历中。 3、体检:如血压高应复测血压,相应的内科系统必要体检,神经系统阳性体征 变化。并详细记录。对于病情复杂仍难以诊断患者应安排会诊以明确诊断。 4、诊断:三次就诊应给与明确诊断。 5、处方:根据病情变化及服药后反应调整用药。 取药 3、3- 写明诊断,病人是否来诊,有无病情变化。 2、将所取药物写在病历上(如页有所取药物,可写取药同上) 。 3、3-6个月患者必需复诊一次
2、。 脑血管病诊疗常规短暂性脑缺血发作(TIA) 一、 诊断 (一) 诊断标准 1、 TIA 的诊断标准 (1) 起病突然,持续时间短,通常 5-20分钟,但症状 24小时内恢复,一般神经功能 缺损也恢复。 (2) 常反复发作,每次发作的局灶症状可较刻板。 2、 颈内动脉系统 TIA 的诊断标准 可有三偏表现,即偏瘫、偏身感觉障碍及偏盲,主侧半球损害常出现失语,有时出现 偏瘫对侧一过性视觉障碍。上述症状在 24小时内完全消失。 3、 椎基底动脉系统 TIA 的诊断标准 表现为眩晕、眼震、平衡障碍、共济失调、复视、吞咽困难、构音困难、交叉性感觉 运动障碍,可有猝倒发作及短暂性全面遗忘症。 (二) 辅助检查发病后做 CT 或 MRI、SPECT、脑血管超声以了解颅内病变及血流情况。 检测血流变学、心电图、颈动脉超声等以寻找 TIA 病因。 (三) 鉴别诊断 应与局灶性癫痫、美尼尔氏症、晕厥等相鉴别。 二、 治疗 (一)药物治疗 1、 脑血管扩容剂 低分子右旋糖酐 500ml 静点,每日一次。或 706代血浆治疗。2、 抗血小板聚集 阿斯匹林 50-300mg 每日一次,或噻氯吡啶 250mg
3、 每日一次。 3、 抗凝治疗 普通肝素、低分子量肝素及口服抗凝药物为常用的抗凝剂。 普通肝素 12500单位加入 10%葡萄糖 1000ml 中,以每分钟 10-20滴速度缓慢静点, 使凝血酶原时间维持在正常值的 2-2.5倍。低分子肝素:0.4ml 皮下注射,每 12小时一次。口服抗凝剂:可选用新抗凝或华法令。新抗凝第 1天 8毫克,第 2天为 12毫克, 每天查凝血酶原时间和活动度以调整剂量,维持量一般每日 0.5-1毫克。 4、 钙拮抗剂 尼莫通 10毫克每日静滴 1次,口服尼莫通 30mg 或尼莫地平 40mg,每日 3 次,椎其底 动脉系统 TIA 可使用西比灵 5mg,每日 1次。 5、 中药活血化方瘀治疗常用川芎、丹参、红花等药物。 (二)手术治疗如确定 TIA 是由颈部大动脉动脉硬化斑块引起狭窄约 75%以上者,可考虑颈动脉内支 架术或颈动脉内膜剥脱术或颅内-颅外血管吻合术治疗。 (三)病因治疗主要针对危险因素,采用相应的措施。禁止吸烟和过度饮洒,积极治疗高血压、高血脂症及高血糖症,合理治疗冠心病、心 律失常、心衰和瓣膜病。 三,工作规范 (一) 门诊:询问病史,常规查
4、体,根据病情做急诊 CT 检查,如有条件联系收入院。 不能住院者给予脑血管扩容剂,抗凝,抗血小板凝集,钙拮抗剂治疗,根据病情用 静点或口服。同时进行常规生化检查,TCD,颈动脉超声检测。 (二) 急诊:询问病史,常规查体,CT 检查。给予脑血管扩容剂静点,根据化验结果 可静点抗凝药,口服抗血小板凝集,钙拮抗剂。同时进行常规生化及电解质化验, ECG 检查。 (三) 病房:询问病史,常规查体,给予脑血管扩容剂静点,根据化验结果可静点抗凝 药,口服抗血小板凝集,钙拮抗剂。注意观察治疗效果及化验结果,调整用药。同 时血,尿,便,生化及电解质化验,ECG,TCD,颈动脉超声检测,血流变学化验, 尽量寻找病因,采用相应的措施。脑梗死(脑血栓形成) 一、 诊断 (一) 诊断标准发病年龄较大,常伴高血压或心脏病或糖尿病史;发病前可有 TIA 发作;起病突然; 多于安静休息时或由静态到动态时发病;症状可有一定时间的进展过程;主要表现为偏 瘫、偏身感觉障碍、偏盲,还常有失语。CT 早期多正常,24-48小时后出现低密度灶。 (二)辅助检查发病后做 CT 或 MRI、SPECT、脑血管超声以了解颅内病变及
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