神经内科定位定性诊断
3页1、神经系统疾病的诊断原则一、诊断程序神经系统疾病的诊断应当确定:1.病变在什么部位?2.病变的性质及原因是什么?前者即定位诊断又称解剖诊断;后者为定性诊断又称病理、病因诊断。【定位诊断】包括:1.病变或病灶的部位,在周围(肌肉、神经肌肉接头或周围神经)还是中枢(脊髓或脑) ,或两者均受累。明确其具体位置与側别(左、右侧或腹、背侧)或近、远端。2.病变或病灶的多少及分布(单病灶或多病灶、弥散性 或选择性) 。定位诊断力求精确,体征是定位诊断的主要依据,病史中的首发症状、病情演变,可提示病变的始发部位、扩展的方式与范围。首先,要确认患者的症状是因神经系统病变所致。 如某肢体活动受限,要确认是1 因随意肌收缩无力(瘫疾)所致“不能动”;2 还是肌张力增高引起的运动“不灵活”;3 或患者因畏于肢体局部 疼痛的 “不敢动”. 如下肢疼痛,应先除外1 下肢软组织损伤、2 骨关节病3 或血管性疾患所致疼痛,4 再考虑其为神经痛。然后,将主症进行综合归类,结合神经系统体征,推测其病变部位。患者的症状不一,应将其主要表现进行归类以便分析。如偏瘫、截瘫、四肢瘫、共济 失调、神经根痛、锥体束征、烦内压增高、脑
2、膜刺激征等。由于神经症状的产生是神经系统受损部位生理功能障碍的结果,神经系统不同部位的损害,可引起不同的临床表现,可据此推测病变的部位。如下:1.肌肉病变受损后只出现运动障碍,表现为受累肌无力,肌张力减低、腱反射减低或消失,无感觉障碍。可由肌肉疾病(如进行性肌营养不良、周期性麻痹) 、神经肌肉接头病变(如重症肌无力)等引起。2.周围神经病变受损后出现其支配区范围内运动、感觉及自主神经症状,特点为下运动神经元瘫疾。前根、后根的损害分别出现根性分布的运动、感觉障碍;多发性神经病见四肢远 端的运动、感觉障碍。3.脊髓病变横贯性脊髓损害,出现病损平面以下运动、感觉及括约肌三大功能障碍,即上运动神经元性截瘫或四肢瘫、病变平面以下传导束性全部感觉障碍及尿便功能障碍。脊髓受损节段的定位,多依据感觉障碍的最高平面、运动障碍及深、浅反射的改变而定。一侧脊髓半切损害,可表现为 Brown-Sequard 综合征。4.脑部病变脑干病变: 交叉性综合征是一侧脑干病变的典型临床特点,可表现为病变侧周围性脑神经麻痹和对侧肢体中枢性偏瘫,即交叉性瘫痪(如 Weber 综合征、 Millard-Gubler 综合征等
3、) ;或病变侧面部及对侧偏身痛温觉减退的交叉性感觉障碍(如 Wallenberg 综合征) 。双侧脑干损害,可见两侧脑神经、锥体束、感觉传导束受损的表现,脑干受损的具体部位是根据受损脑神经 的平面来判定的。小脑损害的主要症状是共济失调,小脑蚓部病变主要引起躯干共济失调,小脑半球病变可致同侧肢体共济失调。一侧大脑半球病变可出现病灶对侧中枢性面、舌瘫、偏瘫及偏身感觉障碍;双侧弥散性损害常表现为意识障碍、精神症状及智能减退、四肢瘫或双侧锥体束征。刺激性病灶可引起癫痫发作。1 额叶病变可出现强握反射、运动性失语、失写和以智能障碍为主的精神症状等; 2 顶叶病变除感觉障碍外,尚有失读、失用及体像障碍等;3 颞叶病变可出现象限盲、感觉性失语及以情感障碍为主的精神症状;4 枕叶病变可出现视野缺损、皮质盲等;5 基底节损害可表现为肌张力改变、运动异常及不自主运动等。另外,要明确病变损害的部位或病灶的多少及分布,大体有以下类型:1 局限性或局灶性指单一局限部位的损害,如面神经麻痹、横贯性脊髓炎、局灶性脑梗 死、脑肿瘤等。2 多部位或多灶性指 2 个或 2 个以上部位受损,如多发性硬化、多灶性脑梗死。3
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