硚口区医疗质量管理核心制度
56页1、 1 / 58硚口区医疗质量管理核心制度一、首诊负责制度二、三级医师查房制度 三、会诊制度四、分级护理制度五、值班和交接班制度六、疑难病例讨论制度七、急危重患者抢救制度八、术前讨论制度九、死亡病例讨论制度十、查对制度十一、手术安全核查制度十二、手术分级管理制度十三、新技术、新项目准入制度十四、危急值报告制度十五、病历管理制度十六、抗菌药物分级管理制度十七、临床用血审核制度十八、信息安全管理制度 2 / 58医疗核心制度记忆口诀一交二诊三讨论,双新两危三分级,病历信息三查血。解释:一交:交接班制度二诊:首诊负责制度、会诊制度三讨论:术前讨论制度、死亡病例讨论制度、疑难危重病例讨论制度 双新:新技术、新项目准入制度两危:危重病人抢救登记制度、危急值管理制度三分级:手术分级管理制度、分级护理制度、抗菌药物分级管理制度病历:病历管理制度信息:信息安全管理制度三查:查对制度、三级医师查房制度、手术安全核查制度血:临床用血审核制度 3 / 58一、首诊负责制度(一)第一次接诊的医师或科室为首诊医师和首诊科室,首诊医师对患者的检查、诊断、治疗、抢救、转院和转科等工作负责。(二)首诊医师必须详细询问病
2、史,进行体格检查、必要的辅助检查和处理,并认真记录病历。对诊断明确的患者应积极治疗或提出处理意见;对诊断尚未明确的患者应在对症治疗的同时,及时请上级医师或有关科室医师会诊。(三)首诊医师下班前,应将患者移交接班医师,把患者的病情及需注意的事项交待清楚,并认真做好交接班记录。(四)对急、危、重患者,首诊医师应采取积极措施负责实施抢救。如为非所属专业疾病或多科疾病,应组织相关科室会诊或报告医院主管部门组织会诊。危重症患者如需检查、住院或转院者,首诊医师应陪同或安排医务人员陪同护送;如接诊医院条件所限,需转院者,首诊医师应与所转医院联系安排后再予转院。(五)首诊医师在处理患者,特别是急、危、重患者时,有组织相关人员会诊、决定患者收住科室等医疗行为的决定权,任何科室、任何个人不得以任何理由推诿或拒绝。二、三级医师查房制度(一)医疗机构应建立三级医师治疗体系,实行主任医师(或副主任医师)、主治医师和住院医师三级医师查房制度。 4 / 58(二)科主任、主任医师(副主任医师)或主治医师查房,应有管床医师、护士长和相关人员参加。科主任、主任医师(副主任医师)查房每周 1-2 次;主治医师查房每日 1
3、 次。管床医师对所管患者实行 24 小时负责制,实行早晚查房。(三)对新入院患者,管床医师应在入院 8 小时内查看患者,主治医师应在 48 小时内查看患者并提出处理意见,主任医师(副主任医师)应在 72 小时内查看患者并对患者的诊断、治疗、处理提出指导意见。对新入院危、重、患者,主治医师应在当日(病危)或次日(病重)、(副)主任医师应在 48 小时内查看患者。(四)对急、危、重患者,管床医师应随时观察病情变化并及时处理,必要时可请主治医师、主任医师(副主任医师)临时检查患者。(五)查房前要做好充分的准备工作,如病历、X 光片、各项有关检查报告及所需要的检查器材等。查房时,管床医师要报告病历摘要、目前病情、检查化验结果及提出需要解决的问题。上级医师可根据情况做必要的检查,提出诊治意见,并做出明确的指示。(六)查房内容:1.住院医师查房,要求重点巡视急、危、重、疑难、待诊断、新入院、手术后的患者,同时巡视一般患者;检查化验报告单,分析检查结果,提出进一步检查或治疗意见;核查当天 5 / 58医嘱执行情况;给予必要的临时医嘱、次日晨特殊检查的医嘱;询问、检查患者饮食情况;主动征求患者对医疗、
4、饮食等方面的意见。2.主治医师查房,要求对所管患者进行系统查房。尤其对新入院、急、危、重、诊断未明及治疗效果不佳的患者进行重点检查与讨论;听取住院医师和护士的意见;倾听患者的陈述;检查病历;了解患者病情变化并征求对医疗、护理、饮食等的意见;核查医嘱执行情况及治疗效果。3.主任医师(副主任医师)查房,要解决疑难病例及问题;审查对新入院、急、危、重患者的诊断、诊疗计划;决定重大手术及特殊检查治疗;抽查医嘱、病历、医疗、护理质量;听取医师、护士对诊疗护理的意见;进行必要的教学工作;决定患者出院、转院等。4、查房后要及时书写查房记录,内容详实,表述准确,语句通顺。主治、主任医师查房记录内容不可雷同,与首次病程记录内容不可雷同,避免套话。三、会诊制度(一)医疗会诊包括:急诊会诊、科内会诊、科间会诊、全院会诊、院外会诊等。(二)急诊会诊可以电话或书面形式通知相关科室,相关科室在接到会诊通知后,应在 10 分钟内到位。会诊医师在签署 6 / 58会诊意见时应注明时间(具体到分钟),节假日或夜间科室在无主治医师在场的情况下,高年资住院医师进行会诊,必要时请示科主任进行指导。(三)科间会诊:患者病情超出
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