骨折并发症防治

1、常见骨折早期并发症防治,骨三科 刘水金,骨折的常见早期并发症,1.休克2.内脏损伤3.脂肪栓塞综合征4 .重要周围组织损伤(动脉、神经、脊髓）5.骨筋膜室综合征,早期并发症防治,（一）创伤性休克 是由于重要脏器损伤、大出血使有效循环血量锐减（即失血性休克），以及激烈疼痛、恐惧等多种因素综合形成（即神经性休克）的。,急救措施,（一）体位 休克时应采取中凹卧位，病人头胸部抬高1020，下肢抬高2030。（二）保暖 （三）保持呼吸道通畅 一般用鼻导管吸氧，流量24L/min，严重缺氧或紫绀时应增加至46L/min，或根据病情采用面罩或正压给氧。（四）尽快建立静脉通路（五）镇静止痛,治疗原则一 ： 积极消除病因二 ： 补充血容量三 ： 纠正酸中毒四 ： 血管活性药物的应用五 ： 糖皮质激素和其他药物的应用六 ： 治疗DIC，改善微循环七 ： 保护脏器功能预防：早期发现，早期治疗。,早期并发症防治,（二）内脏损伤 （1）肺损伤。（锁骨及肋骨骨折） （2）肝、脾破裂。(肋骨骨折) （3）膀胱、尿道损伤：由骨盆骨折所致 表现为下腹、会阴疼痛、肿胀，血尿、排尿困难。 （4）直肠损伤等：可由骶尾骨骨折所

2、致,重要脏器损伤的骨折患者应尽可能详细地了解损伤机制、现场抢救及搬运情况，首先对呼吸通道、呼吸和循环状况进行评估，排查出损伤严重和可能危及生命的损伤部位，进行抢救和支持生命的治疗，如抗休克、止血和颅脑、肝脾、胸腔、肾脏的手术，综合抢救，待生命体征平稳后，再行骨折内固定。,早期并发症防治,（三） 脂肪栓塞综合征(fat embolism syndrome FES) 传统的脂肪栓塞综合征是指骨盆或长骨骨折后2448h出现呼吸困难、呼吸频率增快、发热、心动过速，神志不清、昏迷、嗜睡及偏瘫。皮肤(尤其是肩、颈和胸部)及睑结膜有出血点。 关于FES发生率，各家报道有很大出入，有些学者统计发生率是0.7%，有些学者统计发生率高达百分之二十几，但总的来说，与创伤的严重程度及长骨骨折的数量成正比。很少发生于上肢骨折病人，儿童发生率仅为成人的1%。随着骨折积极的开放手术治疗，其发生率有大幅度下降。但FES仍然是创伤骨折后威胁病人生命的严重并发症。,治疗1.重病监护 有条件者应设专门监护病房，纠正休克，切实固定骨折并应按时行血气分析及胸部X线检查。2.呼吸支持疗法 包括面罩或鼻管供氧、气管插管或气管切开等

3、，必要时应作呼吸机辅助呼吸。3.药物治疗 以激素疗法、高渗葡萄糖、白蛋白及抑肽酶等为主。有肺水肿时可用利尿剂。,预防在病人抢救中，长骨骨折处理需十分小心，尽量少搬动，伤肢尽快用夹板固定。术中操作要循序渐进，当打入髓内针或假体时如遇阻力要尽可能排除，必要时可拔出假体重新扩髓，绝不能强行打入，造成髓内压剧增，迫使脂肪微粒进入静脉，同时，在整个手术操作中要随时吸除术野渗血，尤其是在扩髓过程中，要经常冲洗，降低术野的脂滴浓度，减少脂滴进入静脉的机率。,早期并发症防治,（四）重要周围组织损伤(动脉、神经、脊髓）重要血管损伤;常见的如伸直型肱骨髁上骨折近侧骨折端易造成肱动脉损伤，胫骨上段骨折的胫前或胫后动脉损伤，股骨髁上骨折远侧骨折端可致股动脉损伤。周围神经损伤：特别是在神经与其骨紧密相邻的部位如肱骨中下1/3交界处骨折极易损伤紧贴肱骨行走的桡神经，腓骨颈骨折易致腓总神经损伤。脊髓损伤;为脊柱骨折和脱位的严重并发症，多见于脊柱颈段和胸腰段，可出现截瘫。,血管损伤 对四肢骨折的病人都应高度警惕合并血管损伤的可能。开放骨折合并血管损伤的早期诊断一般不难。血管破裂或完全断裂时，常有休克，局部可见搏动性出

4、血，远端动脉搏动减弱或消失等。 尤其应注意闭合性血管损伤，即血管挫伤继发血栓形成的问题。肢体缺血的典型临床表现为皮温下降，皮肤苍白，感觉麻木，肢端动脉搏动减弱或消失，毛细血管充盈时间延长，针刺肢端无活跃出血。,血管损伤,但实际上临床可见的病例大多数表现可能不典型。在血管挫伤早期，血管腔内尚能有一定量血流通过，远端肢体缺血症状、体征不明显，临床医师易忽略血管挫伤的存在。到后期，当血管被血栓完全阻塞，远端肢体缺血症状、体征相当明显时才予注意，多已为时太晚。早期肢体动脉损伤较可靠的体征是肢体进行性加重的剧烈灼痛及末端针刺时出血明显减少，其次是远端动脉搏动消失。对有高度怀疑的病例应积极手术探查。以免延误时机。应用彩色B超诊断仪可辅助诊断。,血管损伤 及时、正确修复损伤血管是抢救肢体成活的保证。 血循环的重建应争取尽早进行（应在伤后6h内完成）。通常认为46h为缺血安全期 。结扎断裂的血管是最简单的治疗方法，但有引起肢体坏死的危险。有时结扎后虽不致引起肢体坏死，但可能发生缺血性肌挛缩，或在运动后出现乏力、疼痛等缺血表现。因此应尽可能修复断裂血管。,血管损伤,深筋膜切开是处理四肢主要动脉伤的重要辅

5、助治疗措施。 筋膜间隙高压是血管修复以后威胁肢体成活的重要原因。一度缺血的肌肉，常在血流恢复以后逐渐发生肿胀。若肿胀的肌肉被限制在骨筋膜间隙内，使筋膜内压力升高，会加重肌肉缺血。切开减张能减轻由于碾挫伤、缺氧等造成的肢体肿胀，解除对血管的压迫，保证血管修复后的通畅。应用网状小切口筋膜减张，既能有效减张，术后也不用植皮。,神经损伤,神经损伤处理：用修复的方法治疗神经断裂。用减压的方法解除骨折端压迫用松解的方法解除瘢痕粘连绞窄。用锻炼的方法恢复肢体功能。,脊髓损伤,脊髓损伤 脊柱骨折的严重并发症，由于椎体的移位或碎骨片突出于椎管内，使脊髓或马尾神经产生不同程度的损伤。胸腰段损伤使下肢的感觉与运动产生障碍，称为截瘫；而颈段脊髓损伤后，双上肢也有神经功能障碍，为四肢瘫痪，简称“四瘫”。,脊髓损伤治疗,合适固定，防止继发损伤综合治疗 减轻脊髓水肿和继发性损害：脱水疗法，激素治疗，高压氧治疗手术治疗 恢复脊柱解剖序列，解除脊髓压迫，重建脊柱稳定性,早期并发症防治,（五）骨筋膜室综合征 骨筋膜室是指由骨、骨间膜、肌间隔和深筋膜所构成。骨筋膜室的壁坚韧无弹性，当内容物体积增大或室的容积减少，使室内压力增加，循环受阻，骨筋膜室内的肌肉、神经因急性缺血、缺氧而产生的一系列症状和体征。多见于前臂掌侧和小腿。,骨筋膜室综合征,骨筋膜室综合征如不及时处置将发生：1.频临缺血性肌挛缩 在严重缺血早期,肌肉尚无坏死或少量坏死,若此时立即进行治疗,重建血液供应,可避免发生大量肌肉坏死,恢复后不影响肢体的功能.2.缺血性肌挛缩 缺血持续以致有较多的肌肉坏死.此时开始治疗,恢复血液供应尚可恢复,但由于肌肉坏死较多,虽经纤维组织修复,但将发生瘢痕挛缩及神经损坏,发生特有的畸形爪形手,爪形足.3.坏疽 缺血不能纠正,大量肌肉发生坏死,已无法修复,只能截肢否则会发生严重并发症,可危及生命. 治疗：密切观察，急诊行骨筋膜室切开减压术,谢 谢！,

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