急诊常见疾病护理常规

1、昏迷病人护理一、定义：指各种原因引起的脑功能高度抑制的一种状态，是最严重的一种意识障碍，常与颅内疾病或全身疾病有关。二、护理观察要点 护理措施生命体征昏迷程度瞳孔观察1、执行内科一般护理常规2、评估生命体征变化3、评估昏迷程度4、保持呼吸道通畅，病人宜取平卧位或侧卧位，头偏向一侧5、呼吸困难发绀者遵医嘱吸氧备好抢救药物，积极参与抢救；皮肤状况肢体活动营养1、定时翻身，预防压疮2、长期卧床的昏迷病人给予被动运动，防止肌肉萎缩和关节强直3、建立静脉通路，遵医嘱用药4、遵医嘱给予充分的水分和营养并发症 1、注意安全护理，对躁动不安者采取保护性措施，防止意外发生；对有假牙者应取出，防止误入气管；对四肢末梢循环不良需要保暖者，注意避免烫伤2、加强口腔护理，保持口腔清洁3、加强皮肤护理，预防褥疮4、加强眼睛护理，保持清洁、湿润5、加强大小便的护理，预防肛周及泌尿系的感染6、注意翻身、叩背及时吸痰，预防肺部感染呼吸衰竭病人护理一、 概念各种原因引起的肺通气和（或）肺换气功能严重障碍，以致不能进行有效的气体交换，导致缺氧伴有或不伴有二氧化碳潴留，从而引起一系列生理功能和代谢紊乱的临床综合症。动脉血氧分

2、压（PaO 2）低于 8KPa（60mmHg） ，伴或不伴动脉二氧化碳分压（PaCO 2）高于 6.6/KPa（50mmHg ）称呼吸衰竭。二、 护理观察要点 护理措施生命体征缺氧程度1. 评估病人呼吸系统病史2. 评估病人生命体征和缺氧程度3. 评估病人意识和精神状态，如出现并发症及时通知医生，配合抢救4. 遵医嘱心电监护5. 遵医嘱完善各项检查6. 遵医嘱吸氧，观察用氧疗效7. 嘱病人绝对卧床休息8. 保持呼吸道通畅，备好抢救用物9. 做好生活护理10.给予心理疏导，保持乐观情绪咳嗽排痰1. 评估咳痰能力2. 评估痰的颜色、气味和量3. 协助病人取合适体位4. 教给病人有效的呼吸及咳嗽技巧5. 遵医嘱雾化吸入6. 不能自行咳痰者，遵医嘱吸痰，以保持呼吸道通畅感染症状 1. 评估体温变化2. 观察病人痰的颜色、粘稠度及量3. 遵医嘱监测痰培养、药敏及白细胞计数4. 遵医嘱吸痰并注意无菌操作5. 做好口腔护理6. 保持病人个人卫生，增加营养情绪反应 1. 评估病人情绪变化2. 给病人解释疾病的相关知识3. 指导病人使用放松技术4. 如果病人呼吸困难或有气管插管而不能说话，可提供纸、笔或

3、语言卡进行交流。5. 允许家属探视，给予病人精神安慰6. 满足病人的合理要求，使病人安心疗养7. 做好生活护理三、 治疗治疗原则：控制感染、祛痰、改善肺功能。治疗要点：（1） 保持呼吸道通畅 1） 清除呼吸道分泌物。2） 缓解支气管痉挛，必要时给予糖皮质激素。3） 建立人工气道。 （2） 氧疗1） 对缺 O2 不伴 CO2 潴留的病人，应给予高浓度吸氧（ 35%） 。长期吸入高浓度氧可引起氧中毒，宜将吸入氧浓度控制在 50%以内。2） 对缺 O2 并伴明显 CO2 潴留的病人，给予低浓度持续给氧。（3） 增加通气量、减少 CO2 潴留。1） 呼吸兴奋剂，最常用的有尼克刹米，常规用量为 0.3750.75g 静注，然后以 1.8753.75g 加入 500ml 液体中，按 2530 滴/ 分钟静滴。2） 机械通气（4） 纠正酸碱平衡失调和电解质紊乱1） 呼吸性酸中毒 主要治疗措施是改善肺泡通气量，一般不宜补碱。2） 呼吸性酸中毒合并代谢性酸中毒 应积极治疗代谢酸中毒的病因，当pH39或不升、畏寒、寒战、皮肤湿冷嗜睡、躁动、脉搏细速、脉压减少从尿量分析循环改善状况。2. 若尿量30ml/h

4、 表明肾脏微循环未改善，血容量不足；当尿量40ml/h 表明肾脏微循环得到改善。3. 扩充血容量的护理，建立 23 条静脉通路，同时予以留置导尿以测量每小时尿量和比重，合理掌握输液速度和输液顺序。一般速度：第一个 1000ml 液体以200 滴/min 左右，第二个 1000ml 以 150180 滴/min 左右，速度逐渐减慢至70100 滴/min，如不见血压回升，除心功能不全外，可予血管活性药物可予纠正。结合病情安排输液顺序，因感染性休克多并发代谢性酸中毒，给予碱性药物可纠正。故安排输液顺序应先晶体液，需要时继续输右旋糖酐、碳酸氢钠，并根据生化结果予以调整。输液时应注意的几个问题 （1）右旋糖酐开始 5min应严密观察，如无反应再快输，一次输入量不可过大，一般为 500ml，2 次之间要输晶体液，总量不超过 1000ml，以免引起凝血障碍。 （2）年老和心肺功能不全者，特别要掌握输液速度，经快速输液后半小时，心率在 160 次/min 以上应大量吸氧，配合医生处理。 （3）快速输液后应注意观察有无呼吸困难、发绀、咳粉红色泡沫痰，存在则表示肺水肿，应及时予 20%30%酒精滤过氧吸

5、入，但更重要的是在于预防，其方法：快速输液不宜多于 20002500ml，时间2h。 （4）快速输液后，需增加胶体液输入。此时若血压不升，全身组织水肿，可能因微循环障碍，全身缺氧，毛细血管渗透性增高，胶体液渗入组织间隙致毛细血管渗漏综合征，应给予吸氧、激素、大剂量抗生素药等处理。4. 应用血管活性药物的护理 一般感染休克病人多予以扩血管药和缩血管药联合应用，用药时应根据休克程度由小量开始给药，5min 后如血压不回升应增加药量，直至将收缩压维持在12.013.3kPa，脉压差维持在 2.674kPa 为宜。如迟迟不能改善休克状态，会造成病人头晕、恶心、心悸等症状。用药时要注意液体有无渗出，以免局部组织坏死，一旦渗漏可及时用 25%硫酸镁湿敷。当休克改善，血压稳定在正常值，则提示可撤升压药。其原则：先减速度，后减浓度，边撤边观察血压变化，直至撤去全部升压药。机体暂时对无升压药不适应，会使血压一度下降 1.332.67kPa，经2030min 后可回升至正常。以后尚需观察血压 30min/次，46h 后稳定。5. 警惕并发症的发生 感染性休克经扩容和血管活性药物等治疗后，病情仍不好转则休克

6、可进入晚期。此时护理工作更加繁重，主要是及时发现并发症，如中毒性心肌炎、中毒性脑病、弥散性血管内凝血（DIC）等必须严密观察。心源性休克心源性休克由于急性心肌梗塞，严重心律失常，心包填塞、肺动脉栓塞等引起，使左心室收缩功能减退，或舒张期充盈不足，致心输出量锐减，临床死亡率高A、病因1.大面积急性心肌梗塞，急性心包填塞，急性肺源性心脏病；2.各种心肌炎和心脏病变；3.心瓣膜口堵塞、严重心律失常，慢性心功能不全终末阶段等 B、症状1.休克早期患者神志清醒，但烦躁不安，焦虑或激动；皮肤苍白；口唇青紫，出冷汗，肢体湿冷；可有恶心，呕吐；心跳加快、脉搏尚有力；收缩压偏低或接近正常。2.休克中期除上述表现外，神志尚清楚，但软弱无力，表情淡漠、反应迟钝，意识模糊。脉搏细速，指压稍重即消失，收缩压降至 10.6kpa 以下，脉压差小（2.6kpa 以下） ，口渴、服量减少至每小时 20ml 以下。重度休克时，呼吸急促，可陷入昏迷状态，收缩压低于 8.0kpa 以下，甚至测不出，无尿。3.休克晚期在此期中发生弥散性血管内凝血和广泛的内脏器质性损害。前者引起出血，可有皮肤、粘膜和内赃出血，消化道出血和血尿

7、较常见；肾上腺出血可导致急性肾上腺皮质功能衰竭，胰腺出血可致急性胰腺炎。可发生心力衰竭，急性呼吸衰竭、急性肾功能衰竭、脑功能障碍和急性肝功能衰竭等。C、观察要点 护理要点1. 给氧 心源性休克患者由于心肌收缩力减弱，心搏出量减少，微循环血流缓慢，组织发生缺血、缺氧，动脉血氧含量明显下降。为改善心功能，解除脑、肝、肾重要脏器的缺氧症状，及时给氧是进行抢救的关键性措施之一。调节氧的流速的24 升/分，休克解除后可减慢至 12 升/分流速维持，每 24 小时换导管 1 次，以保持导管通畅。如发生急性肺水肿时，立即给患者端坐位，两腿下垂，以减少静脉回流，同时加用 50%酒精吸氧，降低肺泡表面张力，特别是患者咯大量粉红色泡沫样痰时，应及时用吸引器吸引，保持呼吸道通畅，以免发生窒息。2. 建立静脉输液通道 主动建立静脉通道一至两条。在输液时，输液速度应控制，应当根据心率、血压等情况，随时调速滴速，特别是当液体内有血管活性药物时，更应注意输液通畅，避免脱落、外渗。穿刺时应注意尽量选择粗而直且近心端的静脉，便于抢救及药效的发挥3. 尿量观察留置导尿观察每小时尿量，如果病人六小时无尿或每小时少于 203

8、0ml，说明肾小球滤过量不足，每小时尿量大于 30ml，表示微循环功能良好，肾血灌注好，是休克缓解的可靠指标。如果血压回升，而尿量仍很少，考虑发生急性肾功衰竭，应及时处理。在放置留置导尿管时，注意无菌操作，保持尿管畅通，避免发生阻塞、扭曲，并详细准确记录出入量，了解进出液体平衡情况。尤其是要避免尿管脱落或尿液从导尿管旁流出，误认为无尿，造成判断和处理错误。此外，还应注意尿液的颜色及有无血尿。4. 血压、脉搏、末梢循环的观察心源性休克病人血压降低或测不出，在发病几小时内应严密观察血压，1530 分钟一次，待病情稳定后 12 小时观察一次。若收缩压下降到 80mmHg 以下，脉压差小于 20mmHg 或患者原有高血压，血压的数值较原血压下降2030mmHg 以上，要立即通知医生迅速给予处理。脉搏的快慢取决于心率，其节律是否整齐，也与心搏节律有关，脉搏强弱与心肌收缩力及排血量有关。所以休克时脉搏在某种程度上反映心功能，同时，临床上脉搏的变化，往往早于血压变化。当我们扪及患者脉搏较原来更为细速，无力，重压时消失，要考虑到早期休克的发生。心源性休克由于心排出量减少，末梢循环灌注量减少，血流留滞，

9、末梢发生紫绀，尤其以口唇、粘膜及甲床最明显，四肢也因血运障碍而冰冷，皮肤潮湿。这时，即使血压不太低，也应按休克处理。当休克逐步好转时，末梢循环得到改善，紫绀减轻，四肢转温。所以末梢的变化也是休克病情变化的重要指标，5. 备齐抢救药品和器械并发心源性休克患者病情危重随时都有生命危险，病人入院后我们应尽量将病人安置在抢救室内，备齐一切抢救药品和抢救器械，并告知患者家属患者病情危重性，做好患者家属的知情同意手续，随时做好抢救准备，同时取得患者家属的理解与配合。6. 心理护理，加强基础护理，交代病人绝对卧床休息，因休息可减轻心脏负担，病人卧床期间，还要做好病人的口腔护理、皮肤护理等。神经源性休克A、病因由于剧烈的刺激，引起强烈的神经反射性血管扩张，周围阻力锐减，有效循环量相对不足所致。引 起 一 过 性 的 血 管 扩 张 和 血 压 下 降 ， 多见于严重创伤、剧烈疼痛（胸腔、腹腔或心包穿刺等）刺激，高位脊髓麻醉或损伤，本 类 休 克 的 病 理 生理 变 化 和 发 生 机 制 比 较 简 单 ， 虽 起病急，如及时诊断、治疗预后良好。 B、 临 床 表 现 1.头 晕 、 面 色 苍 白 、 出 汗 ；2.疼 痛 、 恶 心 、 呕 吐 ； 3.胸 闷 、 心 悸 、 呼 吸 困 难 ；4.脉 搏 增 快 、 血 压 下 降 。 C、 观 察 要 点 护 理 措 施1.评 估 诱 因 有 无 强 烈 的 神 经 刺 激 ， 如 创 伤 、 剧 烈 疼 痛 ； 去 除 神 经 刺 激 因 素 、 立即 平 卧 ；2.头 晕 、 面 色 苍 白 、 出 汗 、 疼 痛 、 恶 心 ； 立 即 皮 下 或 肌 肉 注 射 肾 上 腺 素 .迅 速补 充 有 效 血 容 量 ； 应 用 右 旋 糖 酐 ， 病 情 较 重 者 可 应 用 地 塞 米 松3.胸 闷 、 心 悸 、 呼 吸 困 难 ； 维 持 正 常 血 压 ， 遵 医 嘱 应 用 多 巴 胺 或 间 羟 胺4. 心 理 护 理 ， 酌 情 使 用 止 痛 药 物 。过敏性休克A、病因特异性过敏原作用于

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