原因不明的发热(FUO)(北京协和医院)
80页1、,发热原因待查(FUO),发热的基本概念 FUO的定义 FUO的病因分类和诊断步骤 FUO时应用的一些检查 面对FUO的经验之谈,体温-由产热和散热间的平衡所决定,体 温 调 节,感 觉 系 统,效 应 器 官,皮肤下丘脑脊髓,保 暖 行 为,寒战,非 寒 战 产 热,血 管 张 力,出 汗,下丘脑体温中枢,发热的基本概念,畏寒,寒战,血管收缩,立毛肌收缩,心率加快,发热的基本概念,致热原 单核-巨噬细胞细胞因子 作用于下丘脑合成 PGE2 cAMP 释放 体温调定点升高 产热效应发热致热原可以是外源性的,也可是内源性的可以是感染性的,也可为非感染性的,发热的病理生理机理,发热的基本概念,不明原因发热(FUO)的定义,体温多次38.3;发热时间持续3周;经1周完整的病史询问、体格检查和常规实验室检查后病因仍然未明。 Petersdorf and Beeson (1961),Durack & Street 的分类与定义 (1991),FUO的病因分类 和诊断步骤,国内报道成人FUO病因,中国抗感染化疗杂志 2004(4)罗百灵 , 朱锦琪 , 胡成平中国实用内科杂志(临床版) 2006(
2、11)卓超 , 王其南 , 黄文祥 现代实用医学 2006(6)陈亮 , 黄小萍 中华内科杂志1998(9)秦树林;刘晓清;王爱霞;盛瑞媛 中华内科杂志2004(9期)马小军,王爱霞,邓国华,盛瑞媛,国内100例儿童发热待查的临床分析 2005(6)张斌 , 张晓洁,台湾的FUO病因 (C Chin et al, 2005),美国“FUO病因可以多达140余种” Harrisons Principles of Internal Medicine,三大主要病因:感染 (30-50%)自身免疫性疾病 (10-20% ): SLE, RA, 颞动脉炎, 系统性血管炎, 成人Stills 病. 肿瘤性疾病 (5-10%):淋巴瘤, 白血病, 肾癌, 消化道肿瘤, 转移癌其它 (10-20%):药物热、伪热、栓塞、甲亢等病因不明 10-25%5年的病死率仅为3.2,不同的年龄段、基础疾病状态、地域、年代、工业化进程等不同,实用内科学 2010,引自:Harrisons Principles of Internal Medicine,病史和体格检查,阳性发现,初步检查(血尿常规、生化、ESR、PP
3、D、血尿培养、胸片等),相应检查治疗、随诊,胸腹盆CT平扫增强,阳性发现,确定下一步方向,感染重复病原学病毒血清学TTE/TEELP鼻窦,肿瘤BM内窥镜骨扫描LN活检,免疫自身抗体动脉造影活检(肌、颞A、肾),其它伪热药物热甲亢亚甲炎,(),(),(),(),PUMCH简化流程,FUO时 应用的一些检查,C 反应蛋白 (C-reactive protein,CRP ),属于炎症急性期蛋白,能和肺炎球菌的C多糖起反应,所以称C反应蛋白;炎症巨噬细胞、脂肪细胞释放IL6肝脏合成 CRP。有助于补体结合、调理吞噬作用;在炎症刺激时血中浓度增高,非特异性,是组织破坏的指标;在急性炎症发生6小时升高,48小时达峰和ESR意义类似,但不受贫血、红细胞增多、充血性心力衰竭、高球蛋白等病的影响正常10 mg/L,可随年老轻度升高,CRP增高的临床意义,增高见于:1040 mg/L-晚期妊娠、轻微炎症、肥胖、药物、剧烈活动、雌激素替代、病毒感染、某些肿瘤(如结肠癌)、透析40200 mg/L 活动炎症、细菌感染200 mg/L 严重细菌感染和烧伤 近来研究提示:基线增高可增加糖尿病、高血压、心血管疾病发
4、病Hs- CRP:用于评价心血管疾病风险,降钙素原 PCT-Procalcitonin,是甲状腺C细胞产生的降钙素的前体通常不释放入血,和严重感染相关的全身反应有关血中半衰期2530小时荟萃分析发现PCT对菌血症诊断的敏感性及特异性为76%和70%.,对于急诊成年病人的细菌感染的诊断意义,PCT不如CRP,但对提示感染严重程度有效(120非创伤病人),淋巴细胞亚群数量,免疫功能评价,协助诊断作用,淋巴细胞亚群分析在FUO中的应用,TB-ELISpot,这是以酶联免疫法检测结核杆菌特异抗原对(患者)的T淋巴细胞释放-干扰素的反应。可发现潜在的结核感染。,TB-ELISpot 原理示意图,TB-ELISpot 的临床意义,Chest 2007:1898-1906,冠状面图像双肺内多发结节,0.8x8.8-1.6x2.1cm,SUV1.2-12.5,PET(正电子发射扫描),PET的临床价值,发现病灶的敏感性很高,但不能完全区分感染或肿瘤。,骨髓检查,张XX,女,26岁 ,2007-2、2007-4出现2次高热,有一过性白细胞、血小板下降伴肝酶升高、血纤维蛋白原下降,CT示双肺间质高密度病变
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