心梗后ICD的治疗时机

1、心梗后ICD的治疗时机-参考幻灯,心肌缺血与心源性猝死,急性冠脉综合征（ACS）导致的住院（美国）,急性冠脉综合征*,UA/NSTEMI,157万住院/年- ACS,124万次入院/年,33万次入院/年,*Primary and secondary diagnoses. About 0.57 million NSTEMI and 0.67 million UA.Heart Disease and Stroke Statistics 2007 Update. Circulation 2007; 115:69171.,STEMI,急性冠脉综合征的治疗,Braunwald E et al. Available at www.acc.org.Bowen WE, Mckay RG. N Engl J Med 2001;344:1939-1942.,ACS的初始治疗,STEMI*（Q波心梗）,STEMI（无Q波心梗）,抗血小板聚集、改善心肌缺血或抗凝治疗,抗血小板聚集、改善心肌缺血或抗凝治疗,溶栓治疗,PCI或CABG,PCI或CABG,长期药物管理,*Also known as Q-wave M

2、I.Also known as non-Q-wave MI.,心脏骤停（SCA）与心梗的关系,高达75%的SCA患者有心梗史心梗作为单个危险因素可以增加每年5%的SCA风险有以下所有危险因素的患者，5年SCA风险为32%心梗史 非持续性可诱发的药物无效的VTLVEF 40%,Sudden Cardiac Arrest Fast Facts. HRS. www.hrsonline.orgRisk factors for sudden cardiac death. www.heartinstitute.org.au/Community/scdMain.aspBuxton AE, et al. N Engl J Med. 1999;341:1882-1890.,心梗后死亡风险的时间依赖性-受体阻滞剂时代心肌梗死后SCD预测1,700例心梗患者中约95%的患者在出院两年后使用-阻滞剂心律失常或SCD没有集中出现在心梗早期，绝大多数出现在心梗18个月之后,1Huikuri H, et al. J Am Coll Cardiol 2003; 42: 652-8.,心梗后死亡风险的时间依赖,Maas

3、tricht 循环骤停注册研究1:在224例心脏猝死患者中，仅有4%的患者（10例）是由于急性心梗92例患者（占总数的41%）从心梗到心源性猝死的中位数时间是9.0 年,1 Gorgels PMA. European Heart Journal. 2003;24:1204-1209.,心梗后死亡风险的时间依赖性,当前心梗后EF30%患者的死亡风险随着距最后一次心梗的时间延长而上升 ICD的生存益处随时间而显著增加，可一直延续到心梗后15年,David J. Wilber MD, *Wojciech Zareba, *W. Jackson Hall . Time-dependence of Mortality Risk and Defibrillator Benefit Following Myocardial Infarction: Lessons from the Multicenter Automatic Defibrillator Implantation Trial II. NASPE 2003. Abstract ID. 100865,血运重建后患者仍能从ICD中获益吗？,血

4、运重建时间和ICD生存益处,死亡率随血运重建的时间延长而显著增加（传统治疗组p=0.036，ICD治疗组p=0.0003） ICD生存益处在所有四分位组中相似（p = 0.098）预防性植入ICD对EF30%的心梗后患者有益,1 Wilber DJ, Klein HU, Zareba W, et al. NASPE 2003. Abstract ID: 100957.,血运重建后ICD益处的时间依赖性（MADIT-II）,目的：评价血运重建时间对ICD益处和伴缺血性左室功能不全患者的SCD风险的影响方法：对MADIT-II入选之前已行血运重建术的951位患者进行血运重建时间的结果分析,血运重建后ICD益处的时间依赖性（MADIT-II）,血运重建后ICD的益处随时间的变化,血运重建后ICD益处的时间依赖性（MADIT-II）,血运重建时间对2年全因死亡率和SCD的影响,血运重建后ICD益处的时间依赖性（MADIT-II）,结论：对于MADIT-II 研究中的缺血性左室功能不全患者，血运重建对ICD的益处具有时间依赖性对于血运重建6个月后的患者，ICD具有显著挽救生命的益处而对于血运重建

5、后较早期的患者，植入ICD带来的益处不大，可能是由于该阶段SCD相对风险较低所致,原发性室颤定义：患者首次STEMI时发作的VF。在发作VF后生存一个月的患者入选该研究,Am Heart J 2009; 158:467-72,在直接PCI时代，首次STEMI时发作室颤幸存者的预后,在直接PCI时代，首次STEMI时发作室颤幸存者的预后,心梗特点,Am Heart J 2009; 158:467-72,Am Heart J 2009; 158:467-72,在直接PCI时代，首次STEMI时发作室颤幸存者的预后,随访结果,在直接PCI时代，首次STEMI时发作室颤幸存者的预后,结果：再灌注时代心梗伴VF的患者若生存超过一个月，那么之后的生存期与不伴VF者没有差异此类患者的平均EF为45%，没有明显左心功能不全该研究结果支持目前的指南：即不支持对没有残存缺血或其他危险因素的原发性VF患者进行ICD治疗,Am Heart J 2009; 158:467-72,心梗后何时应当植入ICD?,DINAMIT和IRIS研究对此进行了探讨,DINAMITThe Defibrillator In Acu

6、te Myocardial Infarction Trial 急性心梗除颤器研究 Hohnloser S. ACC 2004 Scientific Sessions; Mar 7-10, 2004; IRISImmediate Risk-Stratification Improves Survival (IRIS) study即刻危险分层改善生存研究,DINAMIT研究,理论假设急性心梗后立即预防性植入ICD可以降低死亡率吗?患者人数：674急性心梗后至少6天但不超过40天LVEF 150bpm,IRIS研究,入选时间：1999年6月 2007年10月随访时间：0-106个月，平均37个月每位患者给予理想的药物治疗（OMT）分组：ICD+OMT组：445OMT组：453,IRIS研究,结论：对于急性心梗患者，植入ICD不能降低总死亡率,ICD一级预防试验的入选时间（距心梗的时间）,阳性结果临床试验的入选时间均心梗后3周,哪些心梗患者需要一级预防？,EF低、NYHA II/III级心衰患者居多,1Moss A, et al. N Engl J Med. 1996;335:193340.2

7、Buxton, A, et al; N Engl J Med. 1999;341:188290.3Moss, A. et al; N Engl J Med. 2002;346:87783.,基线LVEF是预测生存率的重要因素,结论：对于急性心梗给予了直接PCI治疗的患者，有7个危险因素可以预测短期和长期死亡率基线LVEF是预测生存率最重要的因素,J Am Coll Cardiol 2005; 45:1397-405,心梗后猝死的预测因素是一个动态过程,SCD的预测因素在心梗后随时间的变化而变化除了EF6个月）中对SCD的风险预测有限SCD的危险分层应该是动态的，根据时间不同而进行调整,J Am Coll Cardiol 2008; 52:1122-1127,从循证医学角度看，很少有一种治疗能在长达10年的时间里，在多项试验中持续使总死亡率降低20%-30%,ICD一级预防存在的争议,目前对ICD是否应广泛用于一级预防存在一些争论，一种认为MADIT-I和 MADIT-II是在PCI时代前进行的，且临床药物的使用并未达到最佳状态而SCD-HeFT研究确认了MADIT-II的假设及结果，使对心梗后ICD一级预防的应用更加无可争议但这需要各专科的心血管专家包括介入专家改变态度，后者依然认为PCI能解决所有问题，并且只需1-2年的随访就能相信这是真的,35,谢 谢,

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