儿童慢性咳嗽的病因分析与诊治

1、孙树梅：南方医科大学南方医院儿科副主任医师，感染管理科主任；毕业于第二军医大学，儿科学硕士，博士，儿科硕士生导师；广东省医学会儿科学分会呼吸学组核心成员；卫生部及广东省医院感染管理专家组专家；中华临床流行病学会青年委员；中国医院协会医院感染管理学分会青年委员；广东省预防医学会医院感染控制学会第一副主委；广东省医院管理学会医院感染管理专业委员会常委；广东省医院药事与阳光用药专家组专家；发表论文30余篇。专业特长：儿科呼吸、感染性疾病；医院耐药菌感染诊治、医院感染管理；,儿童慢性咳嗽的病因分析与诊治,南方医科大学南方医院孙树梅 020-,咳嗽的分类,特异性咳嗽（specific cough）咳嗽伴有某些能够提示特定病因的其它症状或体征，即咳嗽是能够很快诊断明确的疾病的症状之一非特异性咳嗽（non-specific cough）咳嗽为主要或唯一表现，胸部X线片未见明显异常临床上通常表现为反复咳嗽，即“狭义的慢性咳嗽”,咳嗽的分类,急性咳嗽急性上呼吸道感染：急性咽、扁桃体炎、急性喉炎急性下呼吸道感染：急性指气管支气管炎Croup毛细支气管炎喘息性支气管炎慢性咳嗽,儿童慢性咳嗽的定义,持续4周以

2、咳嗽为唯一或主要症状胸部X线未见异常,儿童慢性咳嗽诊断与治疗指南儿科学分会呼吸学组 2007年12月,儿童慢性咳嗽的常见病因,呼吸道感染和感染后咳嗽（气管支气管炎）咳嗽变异性哮喘/哮喘上气道咳嗽综合征(鼻炎、鼻窦炎、慢性咽炎、慢性扁桃腺炎、腺样体肥大)嗜酸性粒细胞支气管炎胃食管反流性咳嗽心因性咳嗽先天性呼吸道疾病其它：异物吸入、药物性、耳源性,儿童慢性咳嗽诊断与治疗指南中华儿科杂志，2007，12,慢性咳嗽的病因构成比概况,慢性咳嗽的病因（续）,儿童慢性咳嗽的病因: 年龄特点,不同年龄组慢性咳嗽主要病因,不同年龄组儿童慢性咳嗽主要病因分析,唐素萍，等. 中华儿科杂志，2011,49(2):103105,儿童慢性咳嗽的主要病因,呼吸道感染（上、下呼吸道）支气管哮喘上气道综合症（UACS）胃-食管反流与儿童咳嗽心因性儿童抽动症（TIC）异物吸入和先天性呼吸道疾病,1岁以上三种是最常见的原因，可占90以上,儿科学分会呼吸学组. 儿童慢性咳嗽诊断与治疗指南(试行)，2007，12,呼吸道感染与感染后咳嗽Respiratory infections and post-infectious cou

3、gh,急性呼吸道感染，咳嗽症状持续超过4周，可考虑感染后咳嗽 临床特征和诊断线索近期有明确的呼吸道感染史咳嗽呈刺激性干咳，或伴少量白色粘痰胸X线片检查无异常，肺通气功能正常咳嗽通常具有自限性除外引起慢性咳嗽的其他原因如果咳嗽时间超过8周，应考虑其他诊断,呼吸道感染与感染后咳嗽-定义,急性呼吸道感染后,4周,呼吸道感染与感染后咳嗽-发病机制,感染引致,气道上皮的完整性受到破坏,纤毛柱状上皮细胞的鳞状化生,气道炎症,暂时性气道高反应性,Chin J Pediatr.February 2008,Vol.46.No.2,致病特点：,肺炎支原体,粘附于气道上皮,粘附装置,细胞毒反应,上皮损伤坏死,（P1蛋白）,过氧化氢,临床特点：,刺激性干咳，持续数周至数月在诊断CVA时应鉴别诊断,一类无细胞壁、可独立生活的最小原核细胞微生物,微生物学特点：,肺炎支原体后咳嗽临床特点,MP感染后短暂性气道高反应性（BHR）,可表现为上、下呼吸道感染：持续数周至数月的刺激性干咳；可闻及干性罗音和/或哮鸣音。数周或数月前急性呼吸道感染病史，数天至12周急性症状逐渐消失，而刺激性干咳迁延不愈。,呼吸道感染与感染后咳嗽

4、-临床特征,近期有明确的呼吸道感染史；既往无慢性呼吸系统疾病史咳嗽呈刺激性干咳或伴少量白色黏痰胸x线片检查无异常；肺通气功能正常；必要时血清学检查咳嗽通常具有自限性咳嗽可持续3-10周不等，部分患者可持续6周除外引起慢性咳嗽的其他原因，为排除性诊断儿童每年平均发生6-8次感染后咳嗽,Chin J Pediatr.February 2008,Vol.46.No.2儿科学分会呼吸学组. 儿童慢性咳嗽诊断与治疗指南(试行)，,呼吸道感染与感染后咳嗽治疗建议,短期应用中枢镇咳药？（右美沙芬）抗组胺H1-受体拮抗剂药（第一、第二代）皮质类固醇激素：口服1-1.5mg/kg强的松，疗程1周吸入糖皮质激素（疗程个体化、临床评估）异丙托溴铵也能减轻感染后咳嗽白三烯受体拮抗剂（顺尔宁）大环内酯类抗生素：支原体、衣原体、百日咳有效免疫调节作用、减轻气道炎症,咳嗽变异性哮喘 cough variant asthma， CVA,持续咳嗽4周，常在夜间和（或）清晨发作， 运动、遇冷空气后咳嗽加重临床上无感染征象或较长时间抗生素治疗无效支气管扩张剂诊断性治疗可使咳嗽症状明显缓解肺通气功能通常正常，支气管激发试验阳

5、性个人过敏史（包括药物过敏）、家族过敏性疾病史、或过敏原检测阳性，可辅助诊断除外其它疾病引起的慢性咳嗽,儿童支气管哮喘诊断与防治指南：咳嗽变异性哮喘诊断依据,咳嗽持续4周，常在夜间和（或）清晨发作或加重，以干咳为主临床上无感染征象，或经较长时间抗生素治疗无效抗哮喘药物诊断性治疗有效排除其他原因引起的慢性咳嗽支气管激发试验阳性和（或）PEF每日变异率（连续监测1-2周）20%个人或一、二级亲属特应性疾病史，或变应原检测阳性,儿科学分会呼吸学组.中华儿科杂志2008;46(10):745-53.,以上1-4项为诊断基本条件,儿童CVA 的诊断与典型哮喘一致,54%的咳嗽变异性哮喘患儿可进展至典型哮喘,Makoto Todokoro，et al. Ann Allergy Asthma Immunol. 2003 Jun;90(6):652-9,75例咳嗽变异性哮喘患儿随访3年,Diego AD, et al. Allergy. 2005;60:1407-1411.,P0.05,咳嗽变异性哮喘气道炎症与典型哮喘相似,CA：典型哮喘CVA：咳嗽变异性哮喘,CVA组与CA组的炎症介质没有统计学差异

6、,CVA治疗,抗炎:吸入糖皮质激素/短程全身激素口服白三烯受体拮抗剂解痉 b2受体激动剂缓释茶碱,非哮喘性嗜酸粒细胞性支气管炎 non-asthma eosinophilic bronchitis,NAEB,1989年由Gibson首先报告，发作性呼吸道症状而不伴喘息，可发生于任何年龄，但青壮年多我国儿童的发病情况尚不明确EB约占慢性咳嗽的13，而Gibson 在一项基于社区的使用诱导痰液方法的研究中统计EB约占慢性孤立性咳嗽的20,Gibson PG, et al. Chronic cough: eosinophilic bronchitis without asthma. Lancet 1989,17:1(8615):1346-8Gibson PG, et al. Airway eosinophilia is associated with wheeze but is uncommon in children with persistent cough and frequent chest colds. Am J Respir Crit Med, 2001,164:977-981,

7、非哮喘性嗜酸粒细胞性支气管炎 non-asthma eosinophilic bronchitis,NAEB,EB的临床特征和诊断慢性咳嗽，多为刺激性干咳或伴少量黏痰胸X线片正常肺通气功能正常，峰流速(PEF)变异率正常，无气道高反应性诱导痰细胞学：嗜酸粒细胞百分数3口服或吸入糖皮质激素治疗有效,Eosinophilia,Cough,wheeze,BHR,Eosinophilia,Cough,BHR,Eosinophilia,Cough,EB,CVA,Classic Asthma,Comparison of eosinophilic bronchitis, cough-variant asthma and classic asthma,过敏性咳嗽 (atopic cough),1992由Fujimura首先描述: Atopic non-asthmatic bronchodilator-resistive cough (vs bronchodilator-responsive-CVA)特应性：有个人过敏史或特异性IgE增高阵发性干咳，夜间或白天肺功能正常，乙酰甲胆碱激发试验阴性- 无气道

8、高反应性病理特征：诱导痰细胞学- 未查；eosinophilic tracheobronchitis + airway cough receptor hypersensitivity.对支气管扩张剂无效，抗H1药或激素有效极少发展成哮喘 Thorax 2002,Masaki Fujimura, et al. Internal medicine,1992:31(4),哮喘综合征,支气管哮喘咳嗽变异性哮喘过敏性咳嗽非哮喘性嗜酸细胞性支气管炎,由于鼻、鼻窦的病变，鼻腔或鼻窦的炎性分泌物后流到咽后壁、会厌甚至气管内，而产生咳嗽、咽异物感等一系列症状:鼻炎鼻窦炎,上气道咳嗽综合征Upper airway cough syndrome, UACS,既往称为鼻后滴漏（流）综合征 （post-nasal drainage syndrome, PNDs）,UACS咳嗽机制,UACS,迷走神经反射,分泌物后滴,无分泌物后滴,气道粘膜损伤,气道炎症,分泌物,咳嗽,50%,刺激咳嗽感受器,上气道咳嗽综合征Upper airway cough syndrome, UACS,临床特点和诊断线索咳嗽以清晨或体位改变

9、时为甚，常伴有鼻塞、流涕；咽干或有异物感、反复清咽；少数患儿诉有头痛，头晕、低热体检：咽后壁滤泡明显增生，呈鹅卵石样，可见咽后壁黏液样物附着；鼻窦区可有压痛，鼻窦开口处可有黄白色分泌物流出X线平片或CT片可见鼻窦炎、腺样体肥大相应改变针对性治疗后咳嗽明显减轻,PNDS的诊断,详细询问病史和体格检查影像学检查：X线胸片作为常规检查，必要时作CT检查肺功能检查和支气管激发试验，帮助鉴别哮喘、CVA或PNDS鼻窦平片或CT和变应性试验食管钡餐和（或）24h pH值监测诱导痰、纤支镜等检查观察针对病因的治疗反应,盛锦云,鼻后滴注综合征,中国实用儿科杂志,2004,19(12):705-707.,UACS治疗的推荐（咳嗽指南）,过敏性鼻炎-UACS，抗组胺药物+减充血剂 1周是最常用的初始治疗方案。全年性鼻炎、普通感冒后等-UACS，儿童患者第一代抗组胺药物可能效果较差。白三烯受体拮抗剂，对季节性过敏性鼻炎具有与抗组胺药类似的疗效。特异性免疫治疗（脱敏治疗）。鼻吸入糖皮质激素是控制过敏性鼻炎最有效的药物。,PNDS的治疗,变应性鼻炎的治疗药物评价,盛锦云,鼻后滴注综合征,中国实用儿科杂志,2004,19(12):705-707.,儿童慢性鼻-鼻窦炎的治疗经验,GER在婴儿中属正常情况健康婴儿GER发生率大约为40-65%出生后1-4个月为GER发生高峰期12个月时缓解目前还没有确切的证据表明GER是我国儿童慢性咳嗽的常见原因,胃食管返流性咳嗽gastroesophageal reflux cough，GERC,胃食管返流性咳嗽gastroesophageal reflux cough，GERC,诊断：进食后相关的咳嗽，返流相关的症状患者有明显的进食相关的咳嗽，如餐后或进食后出现咳嗽患者伴有胃食管返流症状，如返酸、喛气、胸骨后烧灼感排除CVA、EB、过敏性鼻炎/鼻窦炎等疾病，或按这些疾病治疗，效果不佳,

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