硝酸酯在心血管疾病中的应用
40页1、硝酸酯在心血管疾病中的应用,2016-10-14,硝酸酯类药物在临床上广泛存在的问题,适应症掌握不严格:对非冠心病的胸疼、胸闷患者静点硝酸酯类药物用药方法不正确:静点硝酸酯联合口服其他硝酸酯长效剂型,此外还临时舌下含服硝酸甘油;或者同一患者不断加量剂型选择不合理:应用药理学不合理的静脉5-单硝酸制剂对耐药重视不够:头疼和低血压:血压正常的“胸闷”患者口服硝酸酯有可能出现低血压或者剧烈头疼现象,临床医师不太注意相互作用:硝酸酯类药物不能与5-磷酸二酯酶抑制剂联合使用;硝酸甘油联合肝素会降低肝素的相互作用助溶剂与潜溶剂的影响:,药理学,目 录,1,临床用途,2,不良反应,3,耐药、助溶剂等相关问题,4,简 史,1768年 William Heberder 首次描述了心绞痛症状1847年 合成炸药-硝酸甘油1867年 首次应用亚硝酸异戊酯吸入治疗心绞痛1879年 William Murrell首次应用硝酸甘油治疗心绞痛(Lancet杂志)1918年 首次用于心绞痛诊断1950年 增加预防心绞痛发作的适应症1987年 发现此类药物是通过释放NO来介导药理学作用1999年 德国柏林举行“硝酸酯1
2、20年临床应用纪念”大会。,今天硝酸酯仍然是治疗ACS、心衰等疾病疗效可靠的重要药物,硝酸酯类药物的分类,硝酸甘油(NTG) 二硝酸异山梨酯(ISDN) - 消心痛、异舒吉 单硝酸异山梨酯(ISMN) - 依姆多、 鲁南欣康、异乐啶,硝酸酯的作用机制: 外源性的NO供体,,容量血管扩张: - 回心血量下降 - 心室容积下降 - 左心室灌注压、收缩压下降 - 心室壁张力下降(心肌需氧量的决定因素) - 心肌前负荷下降,心肌氧需求量,硝酸酯剂量依赖性的血管舒张效应,冠脉输送血管扩张: - 有利于血液向缺血区的流动,增加灌注与供氧 - 扩张侧枝血管 - 有利于血液经侧枝更多地分流至缺血区 - 避免“窃血”现象,血液重分布改善缺血区灌注,阻力小动脉扩张 : - 心脏后负荷下降 - 心肌氧需求量进一步下降(MVO2)伴随的负效应 - 反射性心动过速和心肌收缩力增加 - 增加氧耗量,系统收缩压局部血管阻力,硝酸酯:剂量依赖性的血管舒张效应,小剂量:大的容量血管(静脉)扩张,LVEDP 中剂量:大的传输动脉扩张(心外膜下冠状A) 大剂量:阻力小动脉扩张 BP ,Abrams J, Am Heart
3、J, 110; 216-24, 1985,,硝酸酯血液动力学效应,平滑肌细胞舒张扩张血管,降低前负荷,降低后负荷,血管阻力,冠脉痉挛,抑制心脏输出阻力t,PCP / PAP,心室舒张末压,舒张张力,冠脉血流,心输出量,静脉,扩张静脉 容量血管,小动脉,扩张外周阻力血管,冠状血管,扩张冠状血管,最佳O2平衡,O2 消耗,O2 供应,PCP = Pulmonary capillary pressurePAP = Pulmonary arterial pressure,O2供应,PCP = Pulmonary capillary pressurePAP = Pulmonary arterial pressure,常用药物特点硝酸甘油,1)易吸收,生物利用度高(80%);肝脏首过效应严重(10%);2)起效快( 2-3min起效,5min达最大效应,持续20-30min);3)性质不稳定,需要避光保存;易吸附于聚氯乙烯输液器。4)静滴起效快,代谢快,易于控制和调整,避免首过效应,不可直接静脉注射。5)小剂量、间断给药,连续维持用药易发生耐药(6-8h间期/d);6)长期用药者不可骤停药,应缓慢
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