产程异常的识别和处理
68页1、产程异常的识别和处理,四川省人民医院 谢兰,正常分娩定义,分娩自然发动,从分娩开始都整个分娩生产过程都保持低风险(没有合并症)。婴儿在妊娠37-42周经头位自然娩出。分娩后产妇和胎儿状态良好。但是,很多高危妇女的分娩过程是正常的。,分娩4要素,临产的支持,临产中连续的陪伴支持(导乐)是有益的更少使用镇痛剂(SOR A)较低的阴道手术产与剖宫产率(SOR A)很少有婴儿出生不满意的报导难产的发生更少医院的从业人员并没有同样的效果最好是:没有常规使用硬膜外麻醉产程早期开始支持,产程的积极处理,病人教育 临产的准确诊断 产程停滞的准确评估 高剂量催产素 持续支持(导乐)高级医师做决策标准化产后审核,硬膜外或无硬膜外麻醉,产妇要求减轻疼痛是足够的理由硬膜外麻醉与静脉用药麻醉相比有更低的疼痛评分对剖宫产率的影响有争议但是需要加强宫缩的增多(SOR A)产妇发烧率增多(SOR A)持续性枕后位增多(SOR A)阴道手术产率增多(SOR A)妇女们不应当期待麻醉,临床医师更不应该要求“常规硬膜外麻醉”,医务人员的方案,鼓励护理人员对临产早期的评估连续性鼓励积极的姿势引导正常分娩鼓励因难产而需要做非紧
2、急剖宫产的决定前先与其他临床医师进行商讨医务人员要定期反馈剖宫产率,难产的诊断,产妇究竟是在潜伏期还是活跃期?产程是否超过正常时限?宫缩够强吗?有无胎位与先露异常?小骨盆/大胎儿(头盆不称CPD)?有无其他临床问题?绒毛膜羊膜炎?胎心监护异常?,产前难产危险因素识别,身材矮小骨产道: 骨盆外伤、脊髓灰质炎后遗症、佝偻病软产道: 阴道、宫颈和子宫发育异常、 盆腔肿瘤、瘢痕子宫子宫过度膨胀:胎儿过大(头盆不称) 多胎妊娠、羊水过多年龄过小或过大:青少年和青春期前妊娠,高龄异常先露和异常胎位,第一产程监护,首先需确定临产时间,区分潜伏期延长还是假临产。产程图是否能满足产程监护?,如果诊断“宫缩开始是错误的,结果可能导致不必要的人为干预措施, 例如:人工破膜或注射催产素。,关于对产程图使用效果的研究表明,超过五分之一的初产妇产程图越过了警戒线,并有10-11%越过了行动线。(Philpott and Castle 1972,WHO1994),传统产程图,产程时限变化曲线,威廉姆产科学23版: 潜伏期与活跃期时限分界 宫颈扩张4-5cm;2002年张1项研究: 1162例单胎、足月、自然临产、头
3、位、出生体重正常、初产妇 4-10cm 平均5.5h,长于friedman活跃期 没减速期,Friedman描述了三种异常产程,潜伏期延长PLD:初产妇20小时(平均8.6小时,标准差为6小时)经产妇14小时(平均5.3小时,标准差为4.1小时)潜伏期应用催产素加强宫缩并没有益处.同正常分娩相比,剖宫产率增加10%,新生儿Apgar评分降低增加3倍。原发性产程进展异常PDL:指活跃期宫颈扩张2小时,起腹压1小时胎头没有下降,胎头下降2小时或每小时3小时,第一产程,第二产程,产程各期,20小时,1.2cm/小时,1.1cm/小时,潜伏期的处理,观察用抗组胺药或麻醉药起镇静作用用缩宫素加强宫缩在潜伏期使用的危险性宫缩过频胎儿不能耐受宫缩增加手术助产的可能性只有在产妇和胎儿很必要的情况下才在潜伏期加强宫缩,人工破膜,运用在缩宫素之前并不缩短第一产程的时间可以降低异常产程的可能不改变剖宫产率可能由于脐带受压而增加可变减速在产程进展正常的情况下 不主张常规人工破膜慎用:乙肝、丙肝和爱滋病患者,针头,齿钳,流出羊水,评定宫缩,腹部触摸宫内导管压力测定(IUPC)在宫口宫颈未能达到预期变化时用目标:
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