脓毒症(Sepsis)诊断及治疗指南
74页1、脓毒症诊断及治疗指南,2,内容提要,相关概念临床表现诊断治疗,3,Definitions of Sepsis,脓毒症的基本概念,4,Bacteremia(fungemia)菌血症,Systemic inflammatoryresponse syndrome(SIRS)全身炎症反应综合征,Sepsis脓毒症,Severe sepsis严重脓毒症,Septic shock脓毒性休克,Multiple organ dysfunction syndrome (MODS)多器官功能障碍,Sepsis Syndrome,5,概念,6,概念,菌血症血液中有生存的细菌(或真菌)全身炎性反应综合症T38C 或20/min 或PaCO290/minWBC12000/dl 或10%不成熟(band) (符合以上2项),7,概念,脓毒症:感染引起两项或以上全身炎性反应综合症表现严重脓毒症:脓毒症伴有器官功能不良、或(和)低灌注、或(和)低血压的征象,如代谢性酸中毒、急性精神状态改变、少尿或者急性呼吸窘迫综合症,8,概念,脓毒性休克:脓毒症伴液体复苏无反应的低血压, plus 上述严重脓毒症列举的器官机能不良o
2、r 灌注异常多器官功能障碍:一个以上器官机能障碍,需要干预来维持内环境稳定,9,概念,宿主对微生物感染的全身炎症反应Sepsis=感染+SIRSSevere sepsis=Sepsis+急性器官功能不全Septic shock=Severe sepsis+液体复苏难以纠正的低血压MODS超过一个器官的机能障碍诊断不需要阳性的血培养结果 1992年美国胸科医师协会与危重病医学会,10,Sepsis 现状,认识提高,全球发病率、死亡率居高不下主要死因 MODS/MOF,11,Sepsis 流行病学,美国每年75万人发病,22万死亡美国的第十位死亡原因每年有15万欧洲人死于Sepsis全球每天有1, 400人死于Sepsis中国患病300万人年,死亡大于100万(不全统计),12,Sepsis 流行病学,美国SICU每名MODS患者平均花费15万美元死亡人数占整个ICU死亡人数的50%是当今外科危重病人第一位的死因在所有非心血管疾病ICUs,重症Sepsis是死亡的首要原因,13,Sepsis原因分析,侵袭性操作,如血管导管、尿道导管等的广泛应用CDC国家院内感染监测(NNIS)显示,院内血
3、源性感染最常见,主要是凝固酶阴性的葡萄球菌、金黄色葡萄球菌、铜绿假单胞菌、肠球菌及真菌真菌菌血症死亡率高达50,14,Sepsis 病生理,感染引发的一个复杂过程的终点 趋化炎性细胞(趋化因子)释放细胞因子(白介素、TNF、干扰素等)触发炎性介质的级联反应,TNF-a、IL-1、IL-6、IL-8等激活粒细胞使内皮细胞损伤,血小板黏附,进一步释放氧自由基和脂质代谢产物等,并在体内形成“瀑布效应”(cascade effects)样链锁反应,引起组织细胞损伤从组织损伤、休克,到多器官衰竭、直至死亡,15,Sepsis 病生理,炎症反应过度血中炎性介质水平与病死率不相关不能以改变某一种介质作为改善预后的重要治疗,16,器官系统功能不全,神经系统精神状态改变和淡漠、嗜睡脓毒症性脑病10%-70%死亡率增高Glasgow Coma Scale 13 死亡率增高from 20% to 50%,17,器官系统功能不全,心血管系统心肌抑制与休克高动力状态(early in sepsis)增加的 CO 与降低的SVR若病情改善,大多可逆,18,器官系统功能不全,肺脏常见而早出现,经常致命共同的肺脏终点
4、是ARDS,无论肺炎是否是Sepsis的病因胸片异常出现后424小时发生ARDS,19,器官系统功能不全,消化系统中空脏器:胃肠动力、应激溃疡实质器官: 转氨酶和胆红素升高常见,但整体肝功能衰竭罕见,20,Organ System Dysfunction,内分泌肾上腺皮质功能不全垂体功能下降下丘脑体温调节机制重设,发生体温不稳定状态,21,症状和体征,脓毒症患者表现出的全身感染的体征:心动过速,呼吸急促,体温过高或低体温,以及严重时的低血压继发于早期血管扩张和高动力状态而表现出的皮肤温暖、潮红,和肢端的良好灌注相反,处于进展性休克而严重低灌注的患者呈现出花斑和紫绀在特别早的患者,生命体征的变化,如心动过速和呼吸急促可以是唯一的Sepsis的早期指征,22,症状和体征,确定危险因素免疫缺陷状态AIDS 感染,恶性肿瘤,糖尿病,脾切除术后,化疗,糖皮质激素高龄患者与虚弱患者多伴发疾病,23,诊断策略,实验室血液学检查WBC, 不敏感并缺乏特异性Neutrophil count10% bands)Hemoglobin and hematocrit(血色素和或红细胞压积)Platelets(血
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