室上性心动过速 医学课件

1、阵发性室上性心动过速,(PSVT),心脏的传导系统,心脏的传导系统由负责正常冲动形成与传导的特殊心肌组成。,概 述,阵发性室上性心动过速（paroxysmal supraventricular tachycardia，PSVT）是起源于希氏束或希氏束以上的主要为突发突止的心动过速，是快速性心律失常的主要类型。大部分为折返机制引起，折返可发生于窦房结、心房、房室结及房室之间分别引起。,PSVT的起源部位及电生理分类,概 述,常见室上性心动过速类型,房室折返性心动过速（AVRT) ： 60-70%房室结折返性心动过速（AVNRT）： 30-40%房性心动过速（AT）： 5-10%,概 述,病因 患者通常无器质性心脏病，不同性别与 年龄均可发生。临床表现心动过速发作常突然发作、突然终止持续时间长短不一,概 述,症状：可表现为心悸、焦虑不安、眩晕、晕厥、心绞痛、心力衰竭与休克，症状轻重取决于发作时心室率的快慢、持续时间及原心脏病的严重程度等。听诊：S1强度不变、心律绝对规则。,概 述,房室结折返性心动过速,（AVNRT ),房室结折返性心动过速,1.常见的室上性心动过速2.房室结内折返3.房室

2、结内存在传导速度和不应期不同的两部分，称为功能性的纵向分离，即房室结双径路,房室结折返性心动过速,折返的三要素：存在传导速度和不应期不同的两条路径其中一条出现单向阻滞激动沿另一条传导缓慢径路传导，再沿发生单向阻滞的径路逆传分为：慢-快型、快-慢型、慢-慢型,房室结折返性心动过速,心房,房室结,希氏束,窦律,房早,房早诱发AVNRT,慢快型房室结折返性心动过速的特点,一、慢-快型AVNRT,折返环路特点：慢径前传快径逆传,心房,心室,慢快型房室结折返性心动过速的特点,一、慢-快型AVNRT心电图特征1.窄QRS波心动过速2.RP间期70ms RPPR3.II、III、aVF导联P波倒置,房室结折返性心动过速（快慢型）,慢慢型房室结折返性心动过速的特点,三、慢-慢型房室结折返性心动过速 罕见心电图特征 1.窄QRS波心动过速 2.下壁导联P波倒置 3.P波几乎位于RR间 期1/2,房室结折返性心动过速,治疗：急性发作期手法刺激迷走神经（颈动脉窦按摩、眼球按压）升压药：间羟胺药物 ：腺苷（可作首选）、维拉帕米、洋地黄（心衰时首选）、 受体阻滞剂、A、C、类抗心律失常药物电复律 适用于患者出现

3、严重心绞痛、低血压、心衰或药物治疗无效时。食管心房调搏起搏心房或经静脉起搏心房或心室。,房室结折返性心动过速,治疗：预防发作药物选择可依据临床试验或心电生理试验结果，可予洋地黄、 长效受体阻滞剂或钙通道阻滞剂、C、抗心律失常药物。导管射频消融成功率99%以上，复发率低于2%,房室折返性心动过速（AVRT ),心房与心室之间，出现了房室结以外的电学联系途径，即旁路旁路的本质：胚胎期心脏发育过程中，房室之间纤维分隔不完全，致使有残存的心肌束通过纤维隔。旁路与其它的心肌组织一样，具有兴奋性和传导性由房性期前收缩触发室上速,房室折返性心动过速,房室折返性心动过速,房室折返性心动过速是由旁道参与的折返性心动过速，又称为预激综合征折返环路包括: 心房、房室结、心室及旁道四部分 ，缺一不可,房室折返性心动过速,预激综合征 在房室之间存在不同的旁路1.左侧游离壁：55%2.右侧游离壁：9%3.后间隔：33%4.前间隔：3%,顺向型AVRT（O-AVRT）最为常见，占AVRT的95%AVN前传，AP逆传逆向型AVRT（A-AVRT）较为少见，占AVRT的5%AP前传，AVN或另一条AP逆传（多AP折返）

4、,AVRT 分类,窄QRS波后逆P性心动过速（束支阻滞除外） 频率150-250次/分P常紧随QRS波之后，但不融合于QRS波之中RP70ms可见QRS波电交替现象窦律时，可出现预激，也可正常,AVRT 心电图（O-AVRT）,房室折返性心动过速（O-AVRT）,完全预激性QRS波后逆P性心动过速心动过速频率较O-AVRT为快P常淹没于宽大畸形的QRS与继发的ST-T改变中需要与其他类型的宽QRS心动过速相鉴别窦性心律有预激心电图表现有助于鉴别,AVRT 心电图（A-AVRT）,房室折返性心动过速（A-AVRT）,房室折返性心动过速,治疗：急性发作期O-AVRT:同房室结折返性心动过速A-AVRT：手法刺激迷走神经（颈动脉窦按摩、眼球按压）药物 ：A、C、类抗心律失常药物 禁用：洋地黄（加速旁路传导） 维拉帕米、受体阻滞剂（减慢房室结内 传导） 3.电复律 适用于出现严重心绞痛、低血压、心衰 或药物治疗无效时。4.食管心房调搏起搏心房或经静脉起搏心房或心室,房室折返性心动过速,治疗：预防发作预激综合征本身不需特殊治疗导管射频消融成功率99%，复发率5%,房性心动过速,(AT),房性心动

5、过速,自律性房性心动过速：病因：交感神经兴奋器质性心脏病（冠心病、肺心病等）洋地黄中毒临床症状：心悸、头昏、胸闷等，大多无血流动力学障碍,房性心动过速,ECG诊断：心房率150200bpmP波形态与窦性不同P波之间有等电位线刺激迷走神经不能终止常合并房室阻滞有加温（warm up)现象,房性心动过速,自律性房速,房性心动过速,治疗；洋地黄中毒引起，按洋地黄中毒处理非洋地黄中毒：受体阻滞剂、洋地黄、 胺碘酮、异搏定、A、C类导管射频消融，成功率可超过90%，复发率5%,房性心动过速,折返性房性心动过速： 需电生理检查确定混乱性房性心动过速病因：慢阻肺，洋地黄中毒，低钾心电图诊断3种以上形态P波，PR间期不等心房率100130bpm常发生P波不下传,混乱性房性心动过速,房性心动过速,房性心动过速,治疗：停洋地黄，慢阻肺停茶碱、肾上腺素、麻黄碱补钾补镁抗心律失常药：异搏定，胺碘酮,起源位于心房，不依赖于房室结参与,房性心动过速。II、III、aVF导联可见p波倒置，I、aVL导联直立，推测为右房下部,房性心动过速,应用药物或其他方法完全或部分阻断房室结传导后，心动过速不终止,房性心动过速发作

6、时屏气试验，可见已出现房室阻滞， 但房性心动过速未终止,房性心动过速,房速时容易出现房室1:1及2:1传导的交替或其他房室阻滞，出现房室阻滞时，心动过速不受影响。,房性心动过速,窄QRS心动过速的鉴别诊断,主要包括：窦性心动过速（ST）房性心动过速（AT）心房扑动（AFL）房室结折返性心动过速（AVNRT）房室折返性心动过速（AVRT）其他,窄QRS心动过速的鉴别诊断,有意义的心电图鉴别指标：心动过速时的房室关系：有无II度房室阻滞假r波和假S波假r波：V1导联假S波：II、III、avF导联RP/PR窦性心律有无预激其他：QRS电交替、心率、STT改变,窄QRS心动过速的鉴别诊断,鉴别诊断 1心率心率重叠较大，鉴别意义较小心动过速时的心率为150bpm左右，应首先除外房扑2：l下传，需仔细观察II、III、AVF以及V1导联有无F波。,窄QRS心动过速的鉴别诊断,鉴别诊断 2QRS电交替定义：至少在一个导联上出现QRS振幅交替，逐跳之间的振幅差异1mm。更常见于AVRT，并且在心率快时容易出现，是 AVRT的独立预测因子。,窄QRS心动过速的鉴别诊断,鉴别诊断 3RPPR RP/PR

7、1，常为AVNRT和AVRT RP70ms，多数为AVRT RP70ms，多数为AVNRT RP/PR1，AT、快-慢型AVNRT 持续交界区反复心动过速（PJRT）,窄QRS心动过速的鉴别诊断,鉴别诊断 4.假s波和假r波当心动过速时出现假s波和假r波时，强烈提示为AVNRT。 5.窦性心律时心电图有无预激表现如果窦性心律时为预激的心电图表现，则常为AVRT。其敏感性和特异性分别为45%和98%。,窄QRS心动过速的鉴别诊断,鉴别诊断 6.心动过速时的房室关系 度房室阻滞可发生在AFL和AT 多数AFL患者可表现为2：1下传 1/3的AT患者可出现2：1房室阻滞 一旦出现2：1房室阻滞可除外AVRT,窄QRS心动过速的鉴别诊断,V1导联假r波，II、III、avF导联假S波，而窦性心律时无对应的r波和S波，提示为AVNRT。敏感性分别为58 、14 ，特异性分别为91 和100 。,逆传P波，RPPR，EP检查证实为AVRT,QRS电交替，AVRT易出现，但AVNRT心率快时也可以出现。本例经EP检查为AVRT。,ST-T变化明显，除AVR外各导联ST-T下移明显，在AVRT时易出现，本例EP检查证实为AVRT,心室率为150bpm时，首先除外房扑2：1下传,

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