中国加速康复外科围手术期管理专家共识
9页1、中国加速康复外科 围手术期管理专家共识(2016)中国加速康复外科专家组一、前言加速康复外科(enhanced recovery after surgery,ERAS )指为使患者快速康复,在围手术期采用一系列经循证医学证据证实有效的优化处理措施,以减轻患者心理和生理的创伤应激反应,从而减少并发症,缩短住院时间,降低再入院风险及死亡风险,同时降低医疗费用。近年来,ERAS 理念在全球的 应用已逐步拓展至骨科、心胸外科、 妇产科、泌尿外科、普通外科等领域,均取得了良好效果。但目前 ERAS 理念在国内尚 处于不断完善与发展的过程中,正在逐步形成中国特色的 ERAS 路径。在此背景下,普通外科、麻醉科、胸心外科、神经外科等领域的专家结合文献及 ERAS 在国内开展的实际 情况,共同制定此共识,以进一步规范并促进多学科综合诊疗模式下 ERAS 理念在国内 临床实践中的应用。二、术前准备完善的术前准备可使患者具有充分的心理准备和良好的生理条件,包括术前宣教、营养筛查、预防性应用抗菌药物及抗血栓治疗、个体化的血压和血糖控制及相应的管理方案等。(一)术前宣教多数患者在术前存在不同程度的恐慌与焦虑情
2、绪,担心手术的成功与安全,害怕术中术后的疼痛及并发症,个别患者还会产生严重的紧张、恐惧、悲观等负面情绪,均会造成不良的应激反应,妨碍手术的顺利进行与术后的康复。个体化的宣教是 ERAS 成功与否的独立预后因素,医护人员应在术前通过口头或书面形式向患者及家属介绍围手术期治疗的相关知识及促进康复的各种建议,缓解患者紧张焦虑情绪,以使患者理解与配合,促进术后快速康复。(二)营养不良的筛查和治疗营养不良是 术后并发症的独立预后因素,筛查与治疗营养不良是术前评估的重要内容,在促进快速康复方面具有重要意义。欧洲营养与代谢协会建议采用以下指标判断患者是否存在重度营养风险:(1)6 个月内体重下降 10%15%或更高;(2)患者进食量低于推荐摄入量的 60%,持续10 d;(3 )体重指数65 岁、肥胖、有吸烟史、支气管哮喘和慢性阻塞性肺疾病等,推荐术前 1 周至术后 3 个月行雾化吸入糖皮质激素治疗。雾化吸入支气管舒张剂可有效降低迷走神经张力,缓解反应性高张高阻状态,预防支气管痉挛及其他围手术期气道并发症。合并基础肺部疾病如哮喘、慢性阻塞性肺疾病的患者推荐使用 2 受体激 动剂和抗胆碱能药物维持吸入
3、至手术当日。四、麻醉管理的优化随着技术的进步与管理理念的更新,麻醉已不局限于提供良好的手术条件与保障患者术中的安全,其贯穿于术前准备、术中处理及术后康复等整个围手术期的诸多环节,在ERAS 的实施中具有举足轻重的作用。(一)麻醉前评估和处理麻醉的术 前评估和处理主要包括 5 个方面。1心血管系 统和呼吸系 统功能评估。2外科术 后急性肾功能不全的 预后因素:年龄56 岁,男性,急诊手术,胸腔和腹腔内手术,需要口服药物或胰岛素治疗的糖尿病,充血性心力衰竭,腹水,高血压,术前轻、中度肾功能不全等。3 贫血: 贫血是术后并发症和死亡的独立预后因素,需进行良好的术前评估与处理。4治 疗的 优化:患者戒烟、戒酒,积极治疗合并症,力争达到最佳状态。5麻醉前用药:术前加强与患者交流,减轻患者紧张焦虑情绪,可使用短效抗焦虑与镇痛药物,老年患者应替换苯二氮类药物。(二)麻醉选择1麻醉方法:全身麻醉、区域阻滞及两者的联合使用等均为 ERAS 理念下可选的麻醉方式,既能满足镇静、镇痛、提供良好的手术条件等基本要求,亦能有效减少手术应激,有利于促进患者术后康复。2麻醉 药 物:尽可能使用短效药物。常用药物如下
4、:(1)吸入全身麻醉药物:七氟醚、地氟醚;(2)静脉全身麻醉药物:丙泊酚、依托咪酯。老年患者尽可能避免使用咪达唑仑;(3)肌松 药:首选中效肌松药,如罗库溴铵、维库溴铵及顺阿曲库铵等,避免使用长效肌松药;(4)阿片类药物:芬太尼、舒芬太尼及瑞芬太尼等。全身麻醉 诱导可以应用短效药物,如丙泊酚、瑞芬太尼等。为了使患者快速苏醒及恢复,麻醉维持阶段可用静脉麻醉药丙泊酚或辅以短效吸入麻醉剂。近期研究结果表明,瑞芬太尼可降低神经外科患者术后脑缺血性损伤风险及心肌损伤风险。(三)麻醉管理1麻醉深度管理:无论采用何种全身麻醉方法,均需达到适合的麻醉深度。既要避免术中知晓,也要避免麻醉过深;既有利于快速苏醒,也有利于减少麻醉不良反应。建议行麻醉深度监测。(1)吸入麻醉:维持吸入麻醉剂呼气末浓度 0.71.3 个最低肺泡有效浓度,或脑电双频指数 40 60;(2 )静脉麻醉:维持脑电双频指数 4060 ;(3)老年患者避免长时间脑电双频指数80% )吸入;采用肺保护性机械通气策略。3肌松 监测 和术后残余肌松作用的预防:(1)术中使用足量肌松药以确保外科术野的暴露,创造良好的手术条件;(2)腹腔镜手术建
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