喉癌和喉咽癌（Carcinoma of Larynx）

喉 癌 （ 病 因 吸烟 饮酒 空气污染 癌前期病变 : 喉白斑病 喉乳头状瘤 病毒感染 性激素 解剖复习 声门上 声门 声门下 病理 鳞癌 90% 腺癌 2% 其它 8%（淋巴肉瘤、纤维肉瘤等） 声带癌 60% 分化好，转移少 声门上癌 30% 分化差，转移多 声门下癌 6% 继发癌肿少见，远处转移喉癌罕见 临床表现 声门上型 原发声带以上部位的癌肿 （会厌、室带、喉室、会厌襞） 特点：分化差，淋巴丰富易转移 早期：异物感、咽部不适 中期：溃烂时咽痛 后期：侵蚀血管，痰中带血 侵及声带，声嘶、呼吸困难 声门型 局限于声带 特点：发展慢，分化好，转移少 主要症状：声嘶，逐渐加重， 晚期阻塞声门，出现喉阻塞 声门旁型 原发喉室 声门下型 声带以下，环状软骨下缘以上 特点：部位隐匿，不易发现 早期：无症状 中期：咳嗽，血痰 晚期：呼吸困难 扩散转移 直接扩散 早期向黏膜下浸润，进入深层组织 会厌喉面 穿破会厌软骨 会厌谷 舌根 喉室带 杓会厌皱襞 喉室带 甲状软骨 会厌 声带 声带 前联合 对侧声带 深层肌 声门下 声带 环甲膜 甲状腺 食管 淋巴转移 颈深上组的颈动脉分叉处淋巴结多见 声门上：颈部淋巴结多，颈动脉分叉 处淋巴结最多见 声带：多不发生转移，晚期同声门上 声门下：喉前、喉旁淋巴结或气管前、 气管旁淋巴结，颈内静脉深下、锁骨上 区淋巴结 血管转移 循血循环转移至肺、肝、肾、脑垂体 检查与诊断 病史 ：年令 > 40 声嘶 >4周 咽喉不适 间接喉镜检查 ： 形态 声带活动 直接喉镜检查 ：喉室 、声门下区、 前联合，同间接喉镜 纤维喉镜检查 颈部检查： 喉体大否，颈淋巴结， 颈前情况软组织 活检 ：诊断主要依据 影像学检查 ： 别诊断 喉结核 喉梅毒 喉乳头状瘤 治 疗 放疗 手术 激光喉腔内显微手术 喉部分切除术 水平半喉 垂直半喉 喉全切除术 颈淋巴结清扫 术后发音问题 喉咽癌 （ of 一 喉咽起于咽部的咽会厌皱襞水平，下接环状软骨下缘第 6颈椎水平的食道入口。喉咽以围墙式的方式包围着喉体，与喉体之间形成既密切相邻又被以粘膜上皮被覆的扁平腔隙相隔的结构。根据与喉体的关系可分为梨状窝、环后区和喉咽后壁 梨状窝位于甲状软骨板与杓状软骨之间，它的淋巴引流可至颈深上淋巴结和颈深中、颈深下淋巴结 环后区即位于环状软骨后与双侧梨状窝之间，它的淋巴引流大致与梨状窝相似 喉咽后壁对于喉体而言是一个相对独立的区域，有些学者将喉咽后壁的癌特称为咽壁癌，它的淋巴引流方向朝向咽后淋巴结 二、喉咽部的组织学和 喉咽癌的病理学 1、组 织 学 喉咽部与鼻咽部的粘膜上皮明显不同，是复层鳞状上皮，上接口咽部的复层鳞状上皮 ,下接颈段食管的复层鳞状上皮 2、病 理 学 喉咽癌的病理类型以鳞状细胞癌为主，达 90%以上，与喉癌相似，也许与它原发部位的组织学特点有关 三、病因 吸烟 饮酒 四、 临床表现 咽部症状： 不适感或异物感 吞咽梗阻感、吞咽疼痛 吞咽困难 痰中带血 喉部症状： 声音嘶哑 呼吸困难 五、喉咽癌早期发现的 困难 梨 状 窝 癌 环 后 区 癌 喉咽后壁癌 六、确定喉咽癌病变 范围的困难 咽部是一个上宽下窄前后扁平的漏斗型器官，尤其是到了喉咽部，由于与喉体紧密相邻，加上喉咽肌群的收缩，使得本来表面积很大的喉咽腔卷缩在了一个狭小的空间内 七 硬管喉窥镜、直接喉镜、纤维喉镜、食管镜和纤维胃镜检查： 进入喉咽部即可见新生物 上消化道钡餐检查： 确定喉咽肿瘤有否侵犯食管 影像学检查： 活组织检查： 诊断主要依据 八、喉咽癌放射治 疗和综合治疗 很少有机会实行早期喉咽癌的单纯放疗，而临床上喉咽癌的放射治疗几乎都应用于术前放疗和术后放疗 九 喉咽癌手术可分两类，一类是保留喉功能或部分喉功能的手术，一类是必须将喉体与喉咽癌一并切除的手术 十、喉咽癌的手术 深度问题 咽壁的构造从内向外有四层，即粘膜层、腱膜层、肌层和筋膜层。喉咽癌主要发生在粘膜层的复层鳞状上皮，由于肿瘤的浸润性生长，向深部可穿透腱膜层侵犯肌层和筋膜层 我们在手术时很注意肿瘤切缘，但是我们注重的往往是粘膜切缘 切缘是一个立体概念，我们在关注肿瘤周围切缘的同时，决不能忽略肿瘤的深部切缘，即要考虑到肿瘤向深部浸润的可能性。我们在保证肿瘤周围切缘足够的情况下，也要保证我们手术要有一个足够的深度 喉咽癌常常侵犯喉咽后壁肌层，因此手术不仅要保证肿瘤周边的手术切缘 ,而且要尽量保证肿瘤深部的手术边界 十一 清扫问题 颈部淋巴组织丰富，因此局部淋巴转移的发生率非常高 由于颈部淋巴组织丰富，肿瘤极易通过淋巴管转移，因此术中应做同期颈淋巴结清扫术。如术前可扪及淋巴结肿大，应行根治性颈淋巴结清扫术；如术前临床诊断为 也应行功能性颈淋巴结清扫术；如癌肿跨越中线，则考虑行双侧颈淋巴结清扫术 对于喉咽后壁癌的病例，则如前所述，必须保证切除的深度足够，应当深达椎前筋膜，以期同时去除喉咽后壁可能存在的淋巴结转移癌 即使咽后淋巴结转移出现在喉咽部 ,手术时能够做到深部切除 ,将淋巴结去除 。 但是 ,目前尚无规范的咽后淋巴结清扫方式 ,不能做到区域性的清扫 如果淋巴结转移发生于鼻咽后壁和口咽后壁 ,则根本无法手术去除淋巴结 ， 更谈不上区域性清扫 ， 因此 ， 加强对这类病例综合治疗的研究是提高疗效的可行途径 十二、喉咽癌手术切 除后的结构修复 喉咽粘膜切除过多，缝合的喉咽腔十分狭窄，则不要勉强缝合，而是作皮瓣修复，比如用前臂皮瓣、股外侧皮瓣、颈前肌皮瓣和胸大肌皮瓣 喉咽癌涉及颈段食道，则行喉咽切除和食管切除后可将胃上提与残留的喉咽上部粘膜吻合修复喉咽腔 胃底 口咽 游离空肠、结肠