2018关于推进我区医养融合养老工作的调研报告

2018 关于推进我区医养融关于推进我区医养融 合养老工作的调研报告合养老工作的调研报告“推进我区医养融合养老模式”列为区政协主席会议专题协商课题以来，在有关领导的关心支持下，政协文史和教文卫体委会同区卫计、民政等部门和政协有关界别活动组等，组成了课题组，围绕推进我区医疗卫生与养老服务相结合的体系建设、实现医养融合等问题，陆续进行了考察调研，多次开展探讨交流，并作了一些梳理和思考。现将相关情况报告如下： 一、课题背景 （一）现实矛盾日益突出 201x 年，全国老龄工作委员会办公室发布的中国老龄产业发展报告（201x显示，201x 年，中国老年人口数量已经达到 2.02 亿，其中 65 岁以上的老人已经达到了10%，半失能、失能、失智老人近 4000 万，完全失能老人达到 100 万左右。专家预测到 2050 年，我国每三个人就将有一个老年人。根据世界银行的预测，到 2030 年，人口老龄化将使我们国家的慢病负担增长 40%。 截至 201x 年底，柯桥区户籍人口中 60 周岁及以上老年人口达 15.09 万人，占全区户籍人口的 22.81%，其中失能、半失能老年人口为 0.68 万人，占老年人口的 4.5%。我区共有独居老人 12612 人，占老年人口 8.65%，其中 80 周岁及以上的独居老人 4391 人。日益增长的养老服务需求与医疗资源供给相对有限之间的矛盾日益突出，尤其是老年医疗养老服务总的满足率仅为 15.9%，医养分离问题日益成为制约我区养老服务业发展的“短板” 。 （二）上级文件陆续出台 201x 年 xx 月，浙江省人民政府办公厅转发了省卫生计生委等部门关于推进医疗卫生与养老服务相结合的实施意见 ，从目标要求、重点任务、保障措施、组织实施等13 个方面提出具体意见和政策措施。今年 3 月，绍兴市人民政府办公室出台了关于印发绍兴市推进医疗卫生与养老服务相结合实施意见的通知 ，根据医养结合的工作目标和任务要求，结合部门职能，进一步明确了各相关部门在医养结合体系建设中的职能。两个意见都明确，改革试点一年后进行总结、评估，初步探索出可持续、可复制、可推广的基层“医养结合”健康服务新模式 其实，早在 201x 年 xx 月，xx 省民政厅等 5 部门制定了关于推进医疗卫生与养老服务融合发展的实施意见的通知 ，就作出具体部署,明确有关政策措施。201x 年底，国务院办公厅转发了卫生计生委等九部委关于推进医疗卫生与养老服务相结合的指导意见 ，对建立医养结合政策体系、标准规范、管理制度、专业化人才培养制度等提出了指导意见。 （三）试点工作破冰前行 目前，杭州、温州 2 个市和德清县、嘉善县等 7 个区（县）作为我省医养结合工作试点已经开始工作。为此，4月 20 日，课题组由骆学新副主席带队，赴湖州德清县和嘉兴嘉善县两个试点县进行考察。 在德清县考察了德清乾元颐养中心和德清爱慕佳养老院。德清乾元颐养中心设在德清县人民医院分院（原德清县人民医院）内，属于公立性质，位于医院住院部顶楼，有养老床位 23 张，配有一名专职护士和 4 名护理员，晚上有 1 名护理员值班，每张床位每月收取 2000-3000 元，老人有医疗需求时，可以直接请楼下医院的医生诊治。德清爱慕佳养老院由社会资本举办，在养老院内设置了医疗机构，有 6 名执业医师（其中 2 名是执业助理医师） ，其他医护人员 12 名，设计的住院床位是 220 张，养老床位 280 张，目前核定的医疗床位是 20 张，现有 50 名老人入住养老院，每月收费在 3000-5000 元。上述两个养老机构的医疗费用另算。 嘉善县人民政府已于今年 3 月出台了2017 年嘉善县养老服务业综合改革工作要点 ，由当地民政部门牵头，特色是实行长期护理保险制度，经评估确定为失能、半失能的老人，社保中心给予每人每月 600-900 元不等的护理补贴，其中居家养老的每人每天给予 10 元现金和 10 元护理券（护理券不能兑换现金） 。 目前，绍兴市在越城区东浦镇、柯桥区平水镇、上虞区章镇镇等地开展医养结合改革试点，试点卫生院做了不少探索，像平水卫生院通过签约“家庭医生” ，开展为老人提供慢性病管理、中医进社区等服务；蕺山街道社区卫生服务中心定期派驻医生到社区居家养老服务照料中心服务等，均取得一定成效。但由于医和养体制性的问题，制约较多。 二、我区现状 我区现有各级各类医疗机构 406 家，住院床位 3705 张，其中区级医院约 2900 张，基层医疗机构约 800 张，而区级医院康复床位仅有 128 张（其中残疾人康复中心 60 张） ，镇（街道）医疗机构康复床位只有 25 张。区中医院新建老年康复医院，设计床位 400 张，预计今年底投入使用，届时康复床位占总住院床位也仅有 13.5%。我区现有养老机构13 家，其中：区社会福利中心 1 家，镇街社会福利中心 11家，民办养老机构 1 家，共有养老床位 1147 张。另有 2 家民办养老机构正在建设中。 养老机构中基本上都没有设置医疗机构，而医疗机构中又不能设置养老床位，致使我区医疗机构和养老机构互相独立、自成系统，养老院与医疗机构之间距离较远，不方便就医，医院里又不能养老，老年人一旦患病就不得不经常往返家庭、医院和养老机构之间，既耽误治疗，也增加了家庭负担。 医疗和养老的分离，也致使许多患病老人把医院当成养老院，成了“常住户” 。老人“押床”加剧了医疗资源的紧张，使真正需要住院的人住不进来。去年平水卫生院作为绍兴市医养结合试点单位，其实际开展的工作主要是借助全科医生签约服务平台，上门为敬老院内的老年人提供医疗服务、健康咨询等。 我区在推进医养结合体系建设过程中存在着一些瓶颈问题，主要有： 1医保结算问题较为突出。当前医疗和养老的分离很大程度上源于医疗机构可实行医保，而养老机构则不能，致使许多患病老人把医院当成养老院，加剧了医疗资源的紧张，使真正需要住院的人住不进来。医养结合要推行，首先要解决养老院附属的医务室纳入医保，由此将引发两方面的问题：一是现行医保基金账户无力支付大额康复护理费用；二是“套保”现象将频发。有些不需要住院的老年人可能会借“医养结合”长期住院，占用社会医疗资源，损害其他参保人的权益，所以在管理上如何区分好养老和住院的界限，还需进一步研究。同时，康复服务未列入镇（街道）医保报销范围。我区部分镇（街道）医疗机构为患者提供了康复服务，但社保部门只规定区级医院提供的康复服务可以进医保。 2老年医疗护理专业人才匮乏。养老机构要具备医疗服务功能，除了设施设备之外，最重要的是要具备足够数量的有资质的、受过专业训练的医师和护士，而这样的专业人员为了自身的发展，往往不愿到养老机构内设的医务室执业。截止 2016 年底，全区 65 岁及以上人口为 97898人，按照国际标准（约 65 岁以上老人的 10%） ，我区需要近 9790 名养老护理员，而我区专业的护理员人数远远不足，与我区 6800 名失能老人的潜在需求相距甚远。缺乏高素质、专业化的护理员队伍将成为制约医疗机构和养老机构协同发展的共同难题。 3相关收费项目定价偏低。去年，绍兴第二医院平水分院作为全市医养结合的试点之一，与辖区内 28 个居家养老服务照料中心签约合作，通过定期派医生上门进行医疗巡查的方式开展服务，但由于缺乏配套政策，单靠行政手段推动，难以持续，无法取得实效。今年 4 月 1 日，市发改委等 3 部门重新核定了社区卫生服务价格，对家庭病床巡诊费、出诊费等进行了明确，普通巡诊费为 40 元/人次，同一患者一天收费不超过 60 元。尽管如此，因农村地域较广，人员居住不够集中，交通不便，要开展此项服务，出诊医生需要自己解决交通问题，加上交通安全、时间成本等因素，仍存在很多困难。 三、几点建议 推进医养结合体系建设、实现医养融合，涉及养老理念、医疗理念和消费理念上的重大转变，也对现有行政管理体制、公共服务体系建设提出了新的要求，应当进一步形成共识和合力，进一步加强顶层设计和统筹协调，进一步推进医疗养老事业的供给侧改革，积极破解瓶颈、弥补短板，力争通过若干年的努力，成为全省开展医养结合体系建设的示范区。为此提出以下建议： （一）加强政策供给，形成各方合力 1出台关于推进柯桥区医疗卫生与养老服务结合体系建设的实施意见 。明确总体目标和重点任务，根据全区老年人群医疗服务需求和养老、医疗资源分布状况，统筹做好各类医养结合机构，实现医疗机构与养老机构建设的有效配置和有机衔接。加强政府主导，明确有关部门职责，分工协作，全面落实分级诊疗和双向转诊制度，将符合一定条件的养老机构的内设医疗机构纳入医保联网结算，打通养老、医疗和社保的政策通道。 2建立由区政府牵头，民政、卫计、人力社保、发改、财政等部门组成的工作联席会议制度。加强各部门间的横向联系，定期召开会议，及时协调解决问题。 3将康复医疗服务纳入医保。目前我区只有 3 家区级医院的康复医疗被纳入医保，而 16 个镇街医疗机构的康复医疗收费不纳入医保报销范围，这个情况很大程度上阻碍了基层医疗机构开展康复医疗的步伐。尽管床位使用率不高，但患者因不能报销相关费用，而选择到区级医院康复治疗，进一步增加了区级医院的住院床位压力。 （二）加强服务供给，促进医养结合 1公立医疗机构延伸服务或部分转型。鼓励现有公立医疗卫生机构适当增加老年或康复病房。现有的医院、卫生院（社区医疗服务中心）结合实际，开辟康复病区，适当增加康复床位，结合中医康复治疗，为失能老人提供住院治疗。如绍兴市第六医院将原来传染病方面的医疗资源空余调剂转型为老年医院后，市场需求旺盛。也可以结合全科医生签约服务，把老年人、慢性病人等作为重点签约服务对象，通过全科医生签约服务，提供个性化服务（如开设家庭病床） ，逐步实现医养结合。 2养老机构合作医养服务。可在现有养老机构内设置医疗机构。201x 年，国家卫计委印发了养老机构医务室、护理站的基本标准，对设置在养老机构内的医务室、护理站，从人员、房屋、设备、制度等方面作出规定，只要有一名医生、一名护士就可以申请医务室，门槛大大降低。目前我区的养老机构都没有医疗资质。最近华舍街道“金色年华”养老服务中心正在申请开设医务室，该养老机构负责人表示，今后在养老床位增加的情况下，将提升医疗机构的级别或开设护理院。 3全科医生居家医养服务。目前全科医生签约服务工作正在我区基层医疗机构全面推开。在签约过程中，全科医生可根据居家养老签约对象的健康评估情况及实际需求，为社区高龄、重病、失能、部分失能以及计划生育特殊家庭的老年人提供上门巡诊、社区护理、家庭病床等持续有效的个性化“医养结合”服务。 （三）加强资本供给，鼓励民营共建 1鼓励社会资本举办医养结合医疗机构，并做好布点规划工作。201x 年，我区已出台了关于进一步鼓励和引导社会资本举办医疗机构的实施意见 ，鼓励和引导社会资本优先开设老年病医院、专科医院、护理医院、康复医院等专业医疗机构。由社会资本举办养老机构，规划布点上应尽可能靠近医疗机构，打造“10 分钟医疗服务圈” 。这是最理想的医养结合模式，也应成为今后医养结合的重点发展方向。如杭州市拱墅区和睦老人公寓属于公建民营性质，在打出“养医结合，养、医、护一体化，智慧养老”的特色品牌的同时，与毗邻的杭州和睦医院、杭州市第二人民医院、省立同德医院等都有着紧密的协作，其运作模式已经较为成熟。从周边情况看，无论德清县还是嘉善县，包括绍兴市社会福利中心和绍兴绿康老年康复护理院的结合，其实走的也是医养结合路线，都是养老院办好医务室，以周边医院作为养老的配套支持，在地理位置上十分接近，建立与就近医院的就诊快捷通道。这样做的好处就是方便诊治，大大降低成本，同时可以大幅提高效率，这样的设计布局，可为医养结合奠定基础，从空间上突破医养结合的屏障，是最高效务实的结合模式。 2公立民营并举，加快老年医院建设步伐。针对我区老年医疗资源短缺的短板，近期，要加快区中医院老年康复病房大楼的建设；同时也要整合利用好存量医疗资